PPP模式运用于医疗改革的问题及建议

吴钰

2013年10月份出台的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》在优化医疗服务资源配置部分中提出，“公立医院资源丰富的城市要加快推进国有企业所办医疗机构改制试点；国家确定部分地区进行公立医院改制试点。”2014年9月财政部出台《关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》，开始大力提倡在医疗和健康养老等公共服务领域推广政府与社会资本合作模式。到2017年医疗卫生领域有400多个PPP项目，涉及投资额度为2160多亿元。社会资本与公益资本的性质不同，而医疗PPP项目前期投入巨大，投资回收慢，双方在合作的过程中出现需要法律明确责任、政策指导合作行为等方面的问题。

一、PPP模式运用于医疗改革存在的问题

1、逐利性与公益性的矛盾。社会资本参与的医院项目多为非营利性质，而非营利机构不得从事营利性活动，所投资产属于社会资产。社会资本参与的医疗PPP项目通常要求5-8年才能收回投资，前5年基本都是净投入。因此，对于进入医疗健康领域的社会资本而言，如果没有强大的资金实力和融资能力，只能望而却步。

2、供应链模式与改革方向的矛盾。医疗PPP发展基于两种盈利模式：一是“供应链”模式，即社会资本通过药品、设备采购和租赁等，降低运行成本，挤出部分营利空间；二是“产业链”模式，即以医院为依据，建立养生保健、护理服务等产业链来实现营利。然而，2017年城市公立医院改革方案的重要目标是破除以药养医、挤出药品流通领域的水分，包括取消药品加成、医保支付方式改革等措施，这就意味着，随着新医改的推进和各项改革措施逐步完善到位，供应链领域的利润空间将逐步被压缩。

3、服务、资源和政府投入的价值评估问题。医疗等公共服务与市政交通设施的重要区别就是公共服务是人对人的服务，需要长年的品牌积累效应。这也是公立医院的最大资本。但是，医疗资源的价值缺乏统一科学的评估方法，如何对医疗品牌和团队的价值进行评估并被合作各方认可是一个问题，投资方不认可高评估，低评估又存在国有资产流失风险。

4、人才流动难度大，对医疗PPP造成制约。长期以来，国内各类卫生专业技术人才主要集中在公立医疗机构，特别是大型公立医院。医生在公立医院的编制是其职称评定、稳定收入、社会地位、退休待遇的直接保障。目前，虽然政策规定非盈利性质的医院与公立医院在人员编制、职称评聘、社会保障等方面同等待遇，但在实践中难以有效落实。因此，社会资本很难吸引到医学专家团队，人才紧缺成为社会资本办医遇到的主要阻碍。

二、促进PPP模式发展的改革建议

1、完善相关法律法规。由于我国缺乏与PPP相关的配套法律制度，增加了社会资本参与医院改制的交易成本和运作难度。医疗卫生领域提供的服务质量、价格等均比较敏感，与人民生活息息相关也特别容易引起民意反弹。所以，需要制定一套专门的法律法规，对医疗PPP项目做出全面系统的规定，在实际操作层面使得合作双方有法可依，有效规避项目的法律风险，破除PPP模式发展的机制、体制障碍。完善的制度体系和法律法规是PPP项目成功实施的基础。

2、选择适合的PPP具体模式。目前，国家正在推行与社会资本合作经营的PPP模式，逐步放开公共基础设施建设领域，其中就包括医疗养老行业。在这种大的潮流趋势、政策环境刚刚兴起之时，主动抓住机遇、利用机遇，就能在与社会投资方的谈判中取得主动权，就能有足够的挑选议价空间，最大限度的争取和实现公共利益。政府部门在医疗卫生领域推行PPP模式的过程中，既要大胆借鉴吸收国内外PPP模式的运作管理经验，也要注重结合实际、审慎前行。

3、完善政策扶持体系和监管制度，引导扶持政策和监督管理制度是推进PPP模式发展的重要工具。引导扶持政策的实施，一方面，要落实制定PPP项目财政管理辦法，解决基础设施项目因为缺少资本金面临融资难、落地难等问题：另一方面，也可通过降低准入门槛，给予税收优惠并辅以财政补贴等手段，提高社会资本参与的积极性，进一步强化市场竞争机制，而不仅仅是形式上的基础设施领域放开。监督管理制度的实施，需要明确可能会存在跨部门合作不协调、部门规章制度相互矛盾等问题：需要避免国有控股或国有独资的企业在PPP项目上，存在与社会资本直接竞争的现象，要消除因为政治因素而存在的市场不公平竞争，真正做到监督管理的公开透明，有效规避对社会资本的挤出效应。

4、加强PPP项目全面综合管理。一般来讲，医疗PPP项目的管理可以从横向和纵向两个方面来阐述。横向上看，项目的管理主要包括合同管理、绩效监控和关系管理等三个方面。首先，合同管理是管理的核心，包括合同订立、合同履行、合同纠纷处理等内容。PPP的本质在于合作，维持良好的公私伙伴关系是PPP项目有效运行不可或缺的条件。PPP的关系管理主要包括正式的报告管理和非正式的沟通机制。关系管理的关系因素主要包括以下三个方面：相互尊重和理解、公开畅通的沟通和共同目标的维护。纵向上看，管理贯穿在项目的整个过程，包括招标筹备期、工程建设期、项目运营期和项目交割期。在每个时期，管理的内容和侧重点是不同的，因此，要针对项目进行的不同时期采取针对性的管理政策和措施。

5、提高合作双发风险承受能力。由于非经营性基础设施项目存在时间跨度长、投资规模大、参与者之间的关系错综复杂等特点，不确定因素数量非常多导致项目风险的涵盖范围也极广，包括市场风险、政治风险、不可抗力风险、金融风险、法律风险、环境保护风险等，风险合理管理与分配的重要性也就不言而喻。PPP项目的风险管理有两个主要特点：一是政府部门和社会资本共同分担风险，政府部们应该积极重视PPP项目的风险管理并主动承担能力范围内的部分风险，而不是将责任范围之内的风险管理任务转移给社会资本；二是风险管理应是动态的全过程的管理。因此，在政府部门和社会资本合作的PPP项目中，政府部门除了应办事项外也应承担相应的风险，而且政府的公权力更有利于政府部门承担某些事项和风险，如法律变更风险和外汇风险，同时社会资本方主动承担的风险（融资风险、经营风险、建设风险等）也需要有一定的上限，才有助于项目各方建立长期友好的合作关系。

6、建立PPP项目的”大数据”平台。信息的公开透明对于形成知识分享和传播的氛围是非常关键的因素。建立PPP项目的”大数据”平台，一是政府机构可以在这样一个信息平台上发布各项法令法规、国家的PPP政策、会议纪要等，实现PPP项目信息充分公开和共享，加强社会公众的监督，此外还可以在修改法律法规或提案时广泛征求社会公众及专家的意见，提高政府工作的效率：二是向社会公众群体、建筑企业、金融机构公开PPP项目的统计数据、经典案例、指南手册和培训材料等，方便政府部门、金融机构、PPP咨询企业等进行培训，切实提升了社会各方对PPP模式的认识水平和操作能力：三是有助于政府机构通过综合信息平台和利用现代信息管理技术，及时分析项目数据和跟踪了解项目进展信息，来有效降低行政监管成本和社会交易成本，用大数据的方式推动PPP市场科学、规范和可持续的发展。

三、结论

在医药卫生这一特殊领域，公立医院长期以来发挥着绝对主导的作用。然而近年来，伴随着医疗服务需求剧增，政府办医的模式在实践过程中逐渐暴露出许多问题。市场引入机制的混乱、政府的投入浪费、资源配置的不合理，导致我国医疗卫生服务体系公平性丧失，效率低下，社会矛盾加剧。

新医改启动五年以来，传统医疗资源逐渐被激活和重新塑造。但目前公立医院仍面临政府投入不足、百姓医疗服务需求巨大的突出矛盾，这也是引入其他资本参与医疗改革的契机。此时，PPP模式就成为最合适的选项之一。由于PPP模式伙伴关系、利益共享、风险分担三大特征，其可以在公立医院建设、分级诊疗建设、大病医疗保障等医疗改革建设中弥补财政資金投入的不足。同时，公立医院可以借鉴私人机构优秀的管理方式，提高服务效率，提升服务质量。由于公共机构和社会资本的合作关系，要求双方各自承担相应的职责和相关的风险，可以减少项目的整体风险，达到双赢的效果。

PPP模式进入我国医疗行业，为深入医疗改革增砖添瓦，需要扫除政策与现有体制的障碍，加强配套法律法规的建设，调整公立医院用人制度、同步改革薪酬、社会保障等制度，建立PPP项目的数据库。

参考文献：

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