改良膝胸卧位对慢性硬膜下血肿术后复发的影响

张占伟

(湖南中医药大学第一附属医院神经外科，湖南 长沙 410007)

慢性硬膜下血肿是神经外科的常见病，钻孔引流术是目前普遍使用的治疗慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)手术方法。尽管该手术方法简便、而且疗效好，但仍有约3.0%～21.5%的患者手术后会复发[1-4]。许多学者认为术后患者采取头低位，头可偏向患侧，可促使脑组织复位，加快血肿腔的闭合，减少复发，但具体体位实施方式未见报道。我院长期指导患者术后采取改良膝胸卧位的体位方式来减少血肿复发，取得较好效果。本研究回顾性分析了我院于2005年至2015年间行钻孔血肿冲洗术的116例慢性硬膜下血肿患者的临床资料，探讨改良膝胸卧位是否是影响慢性硬膜下血肿术后复发的相关因素，并再次对其复发的可能相关因素进行研究。

一、对象与方法

1.一般资料：本院2005年至2015年收治的慢性硬膜下血肿(CSDH)患者116例。 其中男84例，女32例；年龄35～94岁，平均70.1岁。有明确头部外伤史82例，外伤至第1次手术时间3～24 w，平均8.3 w。血肿复发的诊断标准：术后3月之内出现与血肿有关的神经症状及CT证实手术侧血肿体积较术前增大。

2.临床表现：慢性硬膜下血肿(CSDH)患者临床症状无明显特征，以头痛、头昏、恶心、呕吐等颅内压增高为表现116例，(其中入院后24 h内即出现脑疝导致昏迷12例)；肢体不同程度偏瘫84例；反应迟钝、记忆力减退59例。

3.影像资料：全组病例均经头颅CT扫描证实，单侧硬膜下血肿105例，双侧硬膜下血肿11例。呈等密度85例，混杂密度31例。

4.治疗方法：本组116例中，首次手术均行血肿钻孔引流术，其中单侧血肿钻孔流105例，双侧血肿钻孔引流11例。取血肿最厚处额部(前下方)及顶部(后上方)钻两孔，术中反复冲洗血肿腔，充分清除血凝块，血肿腔内常规放置引流管至前方。术后见血肿引流明显减少即拔管。拔管后指导患者行改良膝胸卧位，头部垫软枕，血肿若为单侧则头侧向术侧，血肿若为双侧头部保持中立，双手向上放在软枕上，膝关节处垫软垫(图1)，每天3～5次，每次20～30 min，连续8～12 w。

5.研究方法：依据临床资料，分为血肿复发组和未复发组。对可能影响术后复发的相关因素进行对比分析：①年龄；②性别；③外伤史；④出血倾向：肝功能检查、凝血机制、血小板检查中任何一项的明显异常均视为有出血倾向；⑤术后患者是否遵医嘱坚持改良膝胸卧位。

6.统计学处理：采用SPSS 16.0进行统计分析，对组间比较，采用χ2检验(非等级资料)和秩和检验(等级资料)，P<0.05时认为差异有统计学意义。

二、结果

本文116例患者术后全部随访，随访时间1～6月，平均3月。结果复发11 例，术后复发率9.5%。结果表明：性别、年龄、外伤史、出血倾向、术后颅内积气、术后颅内积液对复发率的影响无统计学意义。术后患者遵医嘱坚持改良膝胸卧位与未遵医嘱坚持改良膝胸卧位的复发情况比较，差异有统计学意义(P<0.05，表1，图2、3)。

图1改良膝胸卧位示意图

表1术后复发组与未复发组的相关因素比较分析 [n(%)]

组别n年龄性别(男/女)外伤史出血倾向膝胸卧位 复发组1170.2±6.89/27(63.6)1(9.18)2(18.1)a 未复发组10566.3±9.775/3075(74.2)7(6.67)95(90.1)

aP<0.05,vs未复发组

图2典型病例1(术后遵医嘱坚持改良膝胸卧位的患者)

A：术前双侧慢性硬膜下血肿(箭头)；B：术后1 w脑复张不良，颅内积液较多，血肿复发的可能性较大(箭头)；C：术后6 w，患者遵医嘱采取改良膝胸卧位，脑复张良好(箭头)

图3典型病例2(未遵医嘱坚持改良膝胸卧位的患者术后复发)

A：术前单侧硬膜下血肿(箭头)；B：术后3 d脑复张满意，10 d出院，嘱患者采取改良膝胸卧位一月，防止复发(箭头)；C：术后1月，再次出现症状，血肿复发，追问患者未遵医嘱采取改良膝胸卧位(箭头)；D：再次手术后，患者自觉遵医嘱采取改良膝胸卧位2月，脑复张满意(箭头)

三、讨论

影响慢性硬膜下血肿复发的因素众多，大致可分为三类：①与患者自身相关的因素，如年龄、性别、酗酒情况、出血倾向、脑萎缩等；②与病变特点相关的因素，如影像学特点、病程长短、单双侧血肿等；③与手术相关的因素，如钻孔部位、术后颅内积气、引流管位置、残留液等。目前已经有较多的研究报道[1-2]。

慢性硬膜下血肿术后复发的机制尚未有公认的定论。目前大多数作者同意“术后大脑再膨胀不良”导致血肿囊外膜再出血并引发术后复发的观点[3-6]。

脑复张是影响慢性硬膜下血肿术后临床疗效的关键因素，脑组织的复张可促进血肿液从引流管排出，促进血肿内外膜的愈合。影响脑复张因素是多方面的，如脑萎缩、术后大量残留积气及积液，有研究证实术后血肿腔内残留气体、液体较多者复发率增高[1-5]。在本组病例中，我们虽然十分注意手术细节，如：①定位准确，常规在血肿最厚层面后上及前下钻双孔；②置入引流管后先仰卧位后冲洗，后通过调整体位将前下额部穿刺点位于最高位，冲洗排液排气；③术中尽量冲洗血肿清除术腔内容物；④将引流管从后上置于前下端，便于术后持续通畅引流，术后仍不可避免出现积气积液，甚至血肿复发，复发率为9.5%。但经分析，术后复发与年龄、性别、出血倾向、单双侧血肿、术后颅内积气和残留液等因素无关，却与术后患者是否遵医嘱坚持改良膝胸卧位有关。

而改良膝胸卧位作为头低脚高体位的一种具体实施方法，其作用机制利用重力作用促进脑复张。在实施过程中，拔除引流管后即刻叮嘱患者实施这种体位治疗，每次2～5 min，每天保证5次，随后根据患者耐受情况，每次增加治疗时间直至20 min，每天5次，坚持4～8 w，定期复查CT，直至脑组织膨胀良好。术后患者行改良膝胸卧位有一定难度，患者与家属有顾虑，因此，向其说明采用改良膝胸卧位的意义和方法，实施时医护人员在旁指导并陪护，观察患者血压、脉搏及面色变化，以消除顾虑，取得配合。本组病例中，笔者观察到术后颅内少量积气积液的患者，术后不遵医嘱采取改良膝胸卧位促使脑复张满意，甚至出院后活动度较大，导致血肿复发；有些患者术后脑复张不良，颅内较多积液，明显有血肿复发的倾向，患者遵医嘱坚持改良膝胸卧位8～16 w，甚至更长，定期复查CT，硬膜下血肿腔逐渐闭合，脑复张满意。

笔者还将这种治疗方式应用到外伤性硬膜下积液的患者，预防硬膜下积液的扩大，甚至转化为血肿，效果甚佳。但因样本量太少，未进一步作出科学的统计学处理及分析。