自体骨联合富血小板纤维蛋白在修复牙槽嵴裂中的临床应用

蒋思静，荣洁琳，汪新伟，马　莉，吴亮亮，贾大平，赵　宇

唇腭裂是常见的先天性畸形之一，其病因复杂。在行唇腭裂修复术后往往遗留广泛的继发畸形：① 不同程度的继发鼻唇畸形；② 尖牙萌出区骨支持组织的缺损(牙槽嵴裂)。对于牙槽嵴裂这类畸形的修复，以前学者采用的方法是采用单一松质骨植入，然而随着植入骨组织吸收现象的出现[1]，远期的效果并没有达到预期所想。以往的研究者以二维影像学检查结果作为参考标准来评价手术效果[2]，但是这种评价方法并不客观准确。随着目前CT技术的发展，出现了基于CT影像的三维重建技术[3]。现在可以利用CT三维重建图像来进行各种研究，对植骨术后的骨吸收和临床效果以及对测量和评价提供了新的并且更加准确的途径。

1　材料与方法

1.1病例资料20例临床患者，男12例，女8例。年龄16～25岁。全部为单侧牙槽嵴裂。20例患者均在早期先行唇腭裂修复。

1.2手术方法

1.2.1富血小板纤维蛋白(PRF)的制备[4-5]于患者麻醉前在臂静脉处快速抽取40 ml 血分别置于未添加抗凝剂的10 ml离心管中，迅速置于已配平的离心机中，3 000 r/min离心10 min,停止后取出离心管置于4 ℃冰箱中静置30 min，可见管内血液分为3层(图1A)：最上层为贫血小板血浆层，中间层为纤维蛋白凝胶层，最底层为红细胞碎片层。弃上清液，分离中间的纤维蛋白凝胶，即为PRF(图1B)。将PRF凝胶剪碎备用。

图1　富血小板纤维蛋白

1.2.2取自体髂骨松质骨沿髂嵴方向取切口，于此时的骼嵴表面沿皮纹设计一约1.2 cm的切口，切开骨膜并在骨膜下剥离，将髂骨外面的肌肉剥离，显露髂骨翼。以取骨器锤击切取长条状松质骨，取骨量约2～5 ml，取出的骨量已足够后,冲洗伤口, 彻底止血并逐层缝合切口。实验组与对照组取骨方法一致。将取出的松质骨制备成0.2～0.4 cm大小的均匀骨块，并与剪碎的PRF凝胶混合(图2 )，以备牙槽嵴裂植骨用。

1.2.3牙槽嵴裂植骨沿原手术切口依次切开皮肤、肌层、黏膜层，充分显露植骨床，分离患侧鼻翼基底部的同时，使低陷的犁状孔外缘及鼻部深面侧区充分显露，然后将已经制备好的骨小块，紧密地充填于牙槽裂隙之间，恢复牙槽突的厚度、高度，以及鼻侧区和鼻基底的高度，最后对切口进行严密缝合。见图3。

图2　碎骨块与剪碎的PRF混合

图3　显露牙槽植骨区

1.3统计学处理采用 SPSS 16.0 软件进行分析，采用成组设计的χ2检验，得出χ2值，根据检验水准α=0.05来得出临界值。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2　结果

由术后3个月的三维重建图像可见(图4B、4E)，植骨区的范围已无法仔细区别，植骨区的形态结构与正常的颌骨相接近，植骨区的外周已发生形态改建，实验组植骨区的骨量要多于对照组； 术后 6个月的三维重建图像可见(图 4C、4F)，与术后 3个月时的图像比较，植入骨区的形态结构更为接近正常上颌骨的形态，与术后 3个月时比较，植骨区的形态变化差别较小。

术后平均随访12个月，术后效果良好者实验组7例(7/10，70%)例，对照组 4例(4/10，40%)；一般或差者实验组 3 例(3/10，30%)，对照组6例(6/10，60%)，两组差异有统计学意义 (χ2=9.06，P<0.05)。见图 5。

3　讨论

牙槽突裂为一种先天性的畸形，其骨缺损情况临床上常表现复杂，以前临床上常用单独的自体松质骨移植来修复牙槽突裂，但因受到许多因素的影响[6-7]，常常不能获得稳定的手术效果。本次临床研究的目的之一在于探索将 PRF 加入骨块移植，观察是否能够减少移植骨的吸收，临床效果相对于单一骨移植是否更加突出。在本次研究的牙槽突裂骨移植术中，骨来源选择的是自体髂骨松质骨。颗粒状的松质骨比大块状松质骨移植更能够迅速血管化[8-9]，因此，在取骨后，把松质骨修剪成大小约为0.2～0.4 cm的均匀骨块，呈颗粒状与PRF凝胶混合后进行移植，但不宜过小，因易被吸收。本研究中所有患者松质骨按上述大小修剪。

图4　三维重建CT

图5　典型病例

对于实验组中所加入的PRF，这个概念最早在法国由Dohan et al[4-5]提出，最初用于口腔颌面外科领域。这种技术既不需要加入凝血酶，也不需要加入抗凝剂，仅是将自体血液进行离心，而这就避免了许多法律上的对于血液制品的限制。

综上所述，PRF释放的血管内皮生长因子、血小板衍生因子等生长因子有利于促进建立血供，越早的血供建立便可以更早地长成新骨。本次研究采用了两组对比移植的方法，结果显示加入PRF对于植入骨的成活优于单一的骨植入。PRF对于碎骨块形式的植骨手术，可以减少植骨区骨吸收的情况以及改善术后的临床效果。而且PRF制备方法简单，所使用的设备容易获得,容易在临床上得到推广。并且是由自体血液所提取，不存在排斥反应等安全性问题，因此能够为广大患者所接受。同时采用CT三维重建技术，使结果的观察可以更加的精确。虽然本实验结果表明 PRF对于减少骨吸收率有确切的帮助，但若干细节的问题仍有待研究，如 PRF在体内所能存在的准确时间、PRF与骨块以何种比例植入时可以得到最好的临床效果、PRF膜片的制备成何种大小最优，都值得以后的实验中进一步探索。

参考文献