冠心病搭桥术能否一劳永逸

○江苏省人民医院冠心病中心主任医师、教授

冠心病的治疗可分三级：一级是指药物治疗。大部分病情比较轻的患者，可以通过吃药来稳定冠状动脉内的斑块，以缓解或控制症状；二级是指介入治疗。如果疾病进一步发展、加重，则需要通过球囊扩张或植入支架将狭窄的血管疏通，来缓解症状；三级是指心脏搭桥。如果血管发生堵塞或者多支血管都出现了病变，支架无法解决问题了，就需要到外科做冠脉搭桥手术。

心脏搭桥手术，需要取患者自己的一段血管（乳内动脉、大隐静脉或桡动脉），移植到冠状动脉上来，两端分别与病变的上游和下游吻合，类似于“搭一座桥”，越过狭窄或者阻塞的部位，从而恢复心脏的血液供应。

对心脏搭桥术，许多患者虽听说过但是并不了解。本期就请江苏省人民医院冠心病中心主任医师、教授魏磊，。

1.搭桥术后，患者能获得根治吗？

通常搭桥术后患者心脏缺血的情况会很快改善，心绞痛症状会随之消失。99%的患者做完手术清醒后，就会感觉症状明显缓解。有患者会问：“做完搭桥，以后还会再出现心绞痛吗？冠心病能获得根治吗？”

目前，心脏搭桥的长远效果取决于下列两个条件。

一是患者自身的血管条件：搭桥手术选用哪根血管做“桥”，是根据患者的血管条件决定的。如果用的是乳内动脉，10年通畅率在90%以上，一般可保持12～15年；如果用的是大隐静脉，5年通畅率为80%～90%，10年通畅率为60%～70%，一般6～8年后血管条件会出现衰退；桡动脉一般不作为首选。

二是术后病情控制：包括规律随访、规律用药、控制“三高”水平，以及饮食锻炼等多方面。如果术后控制得好，血管保持通畅的时间就比较长，再发病的风险也会降低；如果患者术后没有很好地服用抗凝药，或身体对抗凝药有抵抗，用药后效果不理想，再加上抽烟、酗酒、高盐高脂饮食等不良生活习惯未得到改变，搭桥手术的效果就要大打折扣了。

总之，冠心病不管是药物、介入还是外科手术，都只能尽量缓解患者的症状，减少猝死率，无法做到完全治愈。

2.搭桥手术后，常见的重蹈覆辙情况有哪些？

经过搭桥手术，患者很可能恢复到正常状态，但搭桥并不是一劳永逸的，如果没有长期控制，血管再次狭窄、心绞痛都可能重蹈覆辙。常见的情况有：

◎桥血管再狭窄:桥血管是指从身体其他位置取出，移植到心脏上代替冠状动脉的血管。在功能和效果上，桥血管都比不上真正的冠状动脉，而且它也是有一定的寿命。无论是乳内动脉还是大隐静脉，血管壁都会慢慢硬化、钙化，出现再狭窄。如果桥血管本身比较细、血管病变或损伤比较多，出现血管壁增厚和管腔狭窄的风险会更高，导致心绞痛的再发。

◎靶血管再狭窄：靶血管是指心脏本身的冠状动脉。心脏搭桥只能解决目前狭窄严重或已经堵塞的血管问题，而有些弥漫或节断性病变的靶血管，可能已经存在轻度动脉粥样硬化，将来有可能发展为严重狭窄。到时候，即便桥血管是通畅的，但血液流过桥后，远端的血管狭窄或不通，也会导致新的问题出现，最常见的就是导致心肌缺血，继而出现心绞痛症状。

3.搭桥术后，受损的心肌、心功能还能恢复吗？

心肌受损分两种情况：一种是比较轻的，缺血时间较短、损伤不是很严重，一般术后1～3天，得到充分的血供后，心肌细胞就可以恢复正常，心脏功能也不会受到很大影响；另一种是比较重的，心肌长时间严重缺血，已经发生退变，出现纤维化、甚至坏死，手术后恢复到正常状态的几率很小，症状也不能完全缓解；还有一部分处于“冬眠”状态的心肌，往往需要几个月、甚至更长的时间才能逐渐恢复，但也很难恢复至正常状态。

同样，心功能可恢复到什么程度也分两种情况：如果心肌缺血不严重，做完心脏搭桥、恢复血供后，心功能可以恢复到1级水平，即日常活动基本不会受到限制。有的患者本来家里4楼都上不了，做完手术后明显感觉上楼轻松许多；有的术后还可以每天慢跑5公里、10公里，甚至剧烈运动。当然，术后短期之内患者还是要尽可能避免体力活动，逐步恢复活动量；如果心肌缺血严重，已经出现心功能减退，心肌纤维化、斑痕化和坏死，术后的心功能会比术前有所改善，但很难恢复到正常水平。

4.心脏搭桥手术的危险性高吗？

目前，心脏搭桥手术是比较安全的。根据报道，死亡率在2%以下，多数是高龄患者术后出现肺部感染导致的。

心脏搭桥手术的主要并发症就是感染，包括肺部感染和切口深部感染等。如果患者身体状态不错，是比较容易恢复的，但高龄患者，身体状态比较差，自身高危因素也比较多，一旦出现感染，恢复起来很不容易，会有死亡风险。

除此之外，心脏搭桥术后还可能出现急性桥堵、心律失常、中枢神经损伤等并发症，不过发生率比较低，只要及时处理，一般可以很快恢复。

一般术后半个月到1个月，患者胸部切口愈合后，就可逐步恢复运动，量从少到多，频率从慢到快，时间从短到长，强度从弱到强。一般两个月左右就可恢复到正常的运动量了。

5.搭桥术后，患者还要服用哪些药物？

冠心病是不能完全治愈的疾病，很多基础病，如糖尿病、高血脂、高血压、痛风等，都可以引起血管进一步的粥样硬化和狭窄。所以，术后需要长期用药来控制危险因素。

（1）控制三高：血压：50～60岁的患者最好控制在130/90 mmHg以下，年龄大的可以宽限一些，80～90岁的患者控制在160/90 mmHg以下就好；血糖:最好把空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下；血脂：主要看胆固醇和甘油三酯，胆固醇水平不要太高，也不要太低，控制在正常范围（2.8～5.17mmol/L）就可以，主要是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）最好控制在1.7mmol/l;甘油三酯则要严格控制，但不要太低，控制在正常范围（0.56～1.7mmol/L）的中等程度比较合适。

（2）抗凝药物：术后1年，患者需要服用波立维或倍林达和阿司匹林，进行双抗治疗，1年后可停用波立维或倍林达，单用阿司匹林进行单抗治疗，但对于危重患者，根据新的治疗原则，可以上述双抗治疗延长至36个月。通过抗凝药物，减少血小板聚集、降低血液粘稠度，让血管通畅度更好。对于有上消化道溃疡或出血的患者，现在可以服用吲哚布芬代替阿司匹林，只是价格稍贵。

（3）倍他乐克：为β受体阻滞剂，能降低心脏兴奋性、减慢心率，让心脏供血更充沛，可以充分休息。长期服用期间要注意监测心率。

（4）硝酸酯类或山梨酯类药物：可以扩张血管，对细小血管的作用也很好，需要长期服用。

6.搭桥术后，血管再狭窄了怎么办？

再狭窄后怎么治疗，主要看血管的狭窄程度。对于前降支、回旋支、右冠或左主干等重要位置的血管，如果再狭窄程度在50%以下，主要还是用药，加强三高控制和抗凝治疗；如果再狭窄程度达到50%～70%，就需要做球囊扩张或植入支架；如果再狭窄程度更严重，就可能要二次搭桥。

要不要二次搭桥，一是还需要考虑患者的自身情况，只有年纪比较轻、靶血管条件比较好、心脏功能不错、桥血管材料也足够多的患者，才能考虑再次手术；如果是70岁做了初次搭桥，到80岁血管再狭窄了，考虑到患者的活动能力、活动需求和活动范围有所降低，以及高龄患者手术风险的增加，就不建议患者再次手术了；对于年轻的患者，如果靶血管很糟糕，有大范围的病变或狭窄，做二次搭桥会很受限制，如成功率不高，长远效果不好。

二是还要考虑桥血管材料是否充分。巧妇难为无米之炊，只有桥血管材料充分，搭桥手术才能达到理想的结果。一般如果患者的血管条件不错，有可选的大隐静脉，加上乳内动脉和桡动脉，往往可以支持二次搭桥所需的血管材料。临床上，很多患者有糖尿病、静脉曲张，血管条件不好，能作为桥血管的部分很少，这样是无法做二次搭桥的。