应用PDCA促进多学科协作诊疗开展

——曾 勇 王跃建 章成国 陈国强 杨晓莹 蒋向玲

多学科协作诊疗(Multiple Disciplinary Team，MDT)是由美国学者于20世纪90年代提出的[1]。它是指由多个科室医生组成工作团队，针对某一疾病，通过定期会议讨论，为患者提供合理、综合、个体化的诊疗方案。MDT模式已成为国际医学领域的重要医学模式之一，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式。 其为国际公认的肿瘤诊疗模式，在欧美发达国家已成为常态[2-3]。我国《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》4．5．2要求：对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，建立多科协作机制[4]。但截至目前，MDT仍处于起步阶段，仅部分发达地区医院开展[5-6]。佛山市第一人民医院于2012年6月开始实施恶性肿瘤多学科会诊制度，但除了肝胆胰恶性肿瘤多学科协作诊疗小组定期讨论外，其他病种小组活动积极性不高，制约了医院及学科发展。对此，该院引入PDCA循环，对MDT开展工作进行了持续改进。

1 计划阶段

1.1 分析现状，明确问题

据统计， 2015年全院肝脏恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌恶性肿瘤共3 068例，进行MDT会诊的仅171例，恶性肿瘤MDT开展率仅5.57%，远不能满足患者需求，也不符合评审标准要求。

1.2 成立持续质量改进小组

由院长为总督导，质控科牵头，组织医务科、胸腹放疗科、胃肠肿瘤内科、影像科、肝外科、胃肠外科、消化内科、乳腺肿瘤内科等多学科，成立持续质量改进小组，旨在解决MDT瓶颈问题。

1.3 分析原因

2016年7月，小组成员利用一周时间，进行了恶性肿瘤多学科协作诊疗现状横断面调查，共发放问卷85份，收回有效问卷82份，有效回收率为96.5%。根据调查结果，结合头脑风暴实际，通过数据分析，运用鱼骨图、柏拉图等找到了制度不完善、积极性不高、认识不足3大真因[7-9]。见图1、图2。

图1 MDT开展滞后原因分析

图2 MDT开展滞后真因验证

表1 对策表

1.4 制定对策(表1)

2 实施阶段

2.1 针对制度不完善

制度不完善是由于管理架构不明确，缺少牵头科室造成的。对此，采取措施如下：

(1)质控科完善MDT相关制度和流程，并交由医院审核后统一发文。

(2)医务科、质控科共同商议制定MDT考核标准及相关检查表。首先，要求提交MDT会诊例数内容统一，包括日期、住院号、患者姓名、诊断、参与科室、医师姓名等。其次，形成MDT讨论意见电子版，需要会议签名(扫描版或照相)。再次，在3月、6月、9月、12月的最后一天由科室多学科协作团队秘书汇总讨论意见发给质控科审核，质控科每季度检查到会签名、到会率及MDT质量与数量。

(3)由开展MDT较成熟的肝胆胰外科起草MDT讨论记录并报送质控科和医务科审核，审核通过后由计算机中心导入电子病历系统。

2.2 针对积极性不高

医务人员积极性不高主要是由于缺乏奖励机制，个人兴趣不足造成的。对策如下：

第一，建立奖励制度，对积极开展MDT的科室进行奖励，从制度上鼓励MDT发展。医院每季度根据科室完成MDT质量及数量加分，完成10例～12例加2分，完成8例～9例加1.5分，完成5例～7例加1分，完成4例加0.5分。分值与绩效挂钩。

第二，鼓励科室根据专业情况及员工个人兴趣积极培养MDT人才。

2.3 针对认识不足

医务人员认识不足是由于缺乏相应宣传与培训造成的。

对此，医院定期开展MDT相关培训，并多次组织MDT小组学习国内外先进团队管理经验。

3 检查阶段

2016年9月-2017年8月全院肝脏恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等恶性肿瘤有3 472例，开展MDT会诊有327例，MDT开展率提高到9.42%，进步率为69.12%，效果显著。

图3 MDT执行流程示意图

4 处理阶段

针对制度不完善、积极性不高、认识不足3大真因制定对策，并一一落实，形成了可行性制度与流程向全院推广，并严格执行。

(1)制度标准化。恶性肿瘤多学科协作诊疗方案经质控科、医务科等相关专家审核，交由医院审核后统一发文。

(2)流程标准化(图3)。

在实践了一段时间后发现，MDT开展率仍然偏低，不能满足患者需求与医院发展需求，且肝癌、鼻咽癌、乳腺癌、肺癌4个病种开展MDT病种少，妇科、血液科、骨科等肿瘤尚未真正开展MDT。将其转入下一轮PDCA循环，目标是MDT开展率达15%。

5 结语

MDT可进一步推动多学科交叉发展，通过不断整合医疗资源，提高医院的专业水平，为患者确定最佳的诊疗方案，提高患者满意度。同时，MDT开展病例讨论不仅可综合各科室技术专长，而且能彰显各科室的学科优势，年轻医生通过MDT讨论和学习也可以获得更多的临床经验，从而更快成长[10-11]。

要想运用PDCA循环有效提高MDT开展率，首先，应明确工作目标。比如通过建设多学科协作体系，建立规范及高效的多学科协作团队，根据相关诊疗规范与指南，制定个体化治疗方案；促进科室业务发展和学科建设，提高学科区域影响力；建立一个卫生计生行政部门认可的多学科协作标杆模式等。其次，应明确工作任务与相关职责。该院成立MDT领导小组(建议由医疗技术质量管理委员会承担)，负责整合医院资源，推动MDT建设；成立MDT管理办公室，负责MDT具体相关管理与协调工作；成立各专科MDT小组，在召集人组织下规范各MDT专科病种诊疗规范、准入标准、随访计划和相关资料等；成立多学科协作专家库，参与MDT讨论，确保MDT有效运作。最终，构建一个卫生计生行政部门认可的且符合该院实际的多学科协作体系。该院MDT团队已开展会诊工作，但今后仍需建立MDT诊疗数据库和随访系统，定期开展学术活动，综合各科室资源，实现资源共享。同时，也需加强媒体宣传，扩大医院MDT的影响力。

[1] 曹 霖，汪晓东，李 立.多学科协作诊治模式的会诊流程探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14 (3)：343-345.

[2] Vrijens F, Kohn L, Dubois C, et al. Ten years of multidisciplinary teamsmeetings in oncology: current situation andperspectives[R].Health Services Research(HSR) Brussels：Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE),2015.

[3] Lamb BW，Jalil RT，Sevdalis N，et al. Strategies to improve the efficiency andutility of multidisciplinary team meetings inurology cancer care: A survey study[J].BmcHealth Services Research，2014，14(1)：1-7.

[4] 三级综合医院评审标准实施细则(2011版)[M].北京：人民卫生出版社，2011：51.

[5] 叶颖江，王 杉.多学科专家组诊疗模式的组织和规范实施[J].中国实用外科杂志，2011，31(1)：22-24.

[6] 陈旻洁，张继东，闻大翔，等.基于医生视界的肿瘤多学科诊疗模式现状与对策研究[J].中国医院，2016，20(8)：39-42.

[7] 梁丽婵，陈欣欣，刘 怡，等.应用PDCA循环降低儿科血液标本回退率[J].中国卫生质量管理，2016，23(2)：7-9.

[8] 王 凤，谭天林，杜 松，等.应用PDCA循环降低首台手术延时率[J].中国卫生质量管理，2016，23(2)：4-5.

[9] 马丽春，夏 磊，艾 祎，等.PDCA应用案例分析[J].中国卫生质量管理，2016，23(4)：37-38.

[10] 陈晓红，王吉善.医院评审评价准备指南(2015版)[M].北京：科学技术文献出版社，2015：233-235.

[11] 龚伟伟，赵太宏，肖雨龙，等.多学科协作诊治模式在青年医师培养中的应用[J].中国医院管理，2016，36(11)：90-91.