超声引导下对浅表肿块穿刺活检结合免疫组化技术在寻找原发病灶中的应用价值

尹 明，王中阳，狄功业，钱月萍

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

近年来，肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势。部分患者可表现为体表出现肿块。超声引导下组织穿刺活检是对浅表肿块定性的最佳方法，因其精准、安全、方便、价廉深受临床医师的欢迎。其中大部分患者确诊为良性，小部分患者的浅表肿块确诊为原发性或转移性恶性肿瘤。而相当一部分考虑为转移的患者，通过影像学检查及临床体征，并不能完全确认原发病灶。穿刺的组织学检查仅仅能做出病理诊断，从组织形态判断原发病灶具有一定的局限性[1]，给患者的个体治疗带来障碍。对于这一部分患者，组织活检后结合免疫组化检查，往往能够帮助临床寻找原发病灶，值得临床推广使用。

1 资料与方法

1.1 对象 2016年1月至12月在我院超声或其他影像学检查发现的浅表肿块，共29例患者，活检31例肿块。其中颈部肿块14例，胸壁肿块4例，锁骨上肿块3例，脐部肿块2例，腹壁肿块2例，腹股沟肿块2例，胸骨上窝肿块2例，颌下肿块1例，足背肿块1例。

1.2 仪器与穿刺针具 采用GE公司LOGIQ E9与东芝公司Xario XG型彩色多普勒超声成像仪，使用浅表探头频率7～10MHz。穿刺针具为意大利Sterylab一次性穿刺活检针，18～16G，穿刺槽长度15～20mm。

1.3 方法 穿刺病人术前需检查PT，术前谈话，签特殊治疗同意书。穿刺前超声及彩色多普勒检查，对肿块部位、大小、周边血管情况及毗邻脏器进行探查，选择安全的进针途径、方法。患者取最佳体位，在避开大血管及重要脏器的情况下（特别是颈部），尽量采用最短穿刺路径，常规消毒置巾，局部麻醉，用意大利Sterylab18-16G一次性活检枪（图1）在超声引导下进针入肿块附近，按肿块大小计算穿刺针尖的位置，使针尖位于安全区域后扣扳机将针尖穿刺入肿块内（图2），以保证凹槽位于肿块组织有效区域内切割组织，后立即拔出穿刺针，打开凹槽，将取出的组织条放进病理瓶内，在确认安全的情况下，对于肿块中央及边缘组织分别穿刺，以确保组织的有效性。穿刺后局部按压止血，贴辅料。组织送病理科检查。

图1 意大利Sterylab一次性活检枪

图2 穿刺活检中

所有穿刺活检组织均采用4%中性甲醛液固定，常规石蜡包埋制成4μm切片，进行HE染色及免疫组化染色。免疫组化染色（SP法）抗体包块CK7、CK20、villin、CK5/6、P63等，抗原修复方法及操作步骤严格按照说明书进行。用已知阳性片作为阳性对照，用PBS代替一抗作为阴性对照，DAB显色。

2 结果

29例患者均一次性穿刺活检成功，每例均取2根以上组织条送检。穿刺成功率100%。

2.1 病理结果 腺癌16例，鳞癌1例，恶性淋巴瘤4例，上皮样癌3例，神经内分泌癌1例，非角化性癌1例，均有不同的分化程度。

2.2 免疫组织化学染色结果 能够明确原发病灶的21例，包括肺癌转移4例，恶性黑色素瘤转移3例，乳腺癌转移2例，宫颈癌转移2例，直肠腺癌转移1例，胸腺鳞癌转移1例，胆囊腺癌转移1例，肝内胆管细胞癌转移1例，鼻咽癌转移1例，神经内分泌癌转移1例；恶性淋巴瘤4例，包括弥漫性大B细胞性淋巴瘤1例、浆细胞性骨髓瘤1例，小圆细胞性恶性肿瘤1例，T淋巴母细胞性淋巴瘤1例。

能够提供原发病灶来源范围的8例，包括建议检查胆道、胰腺肿瘤2例，建议检查上消化道肿瘤2例，建议检查胃肠道肿瘤或肠型肺腺癌1例，建议检查食管、鼻咽部、肺等肿瘤1例，恶性上皮样肿瘤建议检查卵巢肿瘤1例,建议检查肾或肾上腺肿瘤1例。

以HE染色得到准确病理结果的为有效率，以免疫组化染色（SP法）得到明确的原发病灶来源的为准确率，超声引导下对恶性浅表肿块穿刺活检结合免疫组化技术的有效率达100%，准确率达72%。

3 讨论

近年来，虽经多种辅助检查，仍有大约2%～4%的恶性肿瘤原发病灶不明[2]。准确判断原发病灶及其临床分期对治疗及判断预后意义重大[3]。对于在浅表位置形成的转移病灶，临床医师及患者往往不愿意再行大块组织切除做病理活检，多采取在超声引导下穿刺活检取少量组织行病理检查，此法由于其精准、安全、方便、价廉，目前已被广泛运用于临床，绝大部分可以明确病理结果。但往往难以帮助寻找原发病灶。临床有时会根据转移癌的解剖部位对癌肿的来源做出初步判断，但对于那些多发转移及远处转移的病灶，则较难做出判断[4,5]。

免疫组化，是应用免疫学基本原理——抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及相对定量的研究。

以前，免疫组化技术主要应用于肿瘤的病理诊断，如未分化恶性肿瘤、癌或者肉瘤性质的判断。在淋巴造血系统疾病的诊断中，免疫组化染色不仅有助于鉴别反应性增生性疾病与淋巴瘤，也是各类淋巴瘤分型的重要依据。在内分泌肿瘤的诊断中，免疫组化标记不仅可以帮助确定诊断，还可以通过检测肿瘤分泌的激素达到功能分类的目的[6-8]。

近年来在应用病理组织行免疫组化染色，对确定转移性肿瘤原发部位的研究表明，免疫组织化学能够揭示癌细胞潜匿的功能形态信息，为肿瘤细胞的组织起源提供细胞生物学的本质行为[9]，故而合适的免疫组化抗体选择及组合是缩小原发肿瘤搜索范围的关键[10]，如CDX-2（+）多提示胃肠道来源，TTF-1（+）强烈提示肺癌或甲状腺癌来源。

本研究通过超声介入科与病理科的合作，对恶性浅表肿块又不愿手术切除取大块组织的的患者，在超声引导下对体表多处浅表肿块穿刺活检，在安全的情况下，尽量多取组织。因意大利Stery⁃lab一次性活检枪存在两种大小型号，笔者认为在取比较安全的区域内较大浅表肿块时，可尽量采用16G穿刺长度20mm的穿刺针，可以确保穿刺出的组织细胞数足够检查，而对于靠近大血管的偏小浅表肿块，笔者建议使用18G穿刺长度15mm穿刺针，并且在穿此前精确计算穿刺长度以保障穿刺的安全。对于一些已经中央液化的浅表肿块，应避免穿刺到液化的部位，需穿刺实质部分。对于无法判断浅表肿块内是否有活性成分时，可以考虑在穿刺之前做超声造影，对有增强的部位行穿刺操作，对于无增强的部位则认为无活性，穿刺时应尽量避免穿刺该部位。

取出的送病理科后行病理检查及免疫组化染色，基本可以判断出浅表恶性肿块的原发病灶，或缩小原发病灶搜索范围，为临床诊断提供巨大的帮助。

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