中国西部地区膀胱癌伴偶发前列腺癌的临床特点分析

王政昊，曾 浩，王 佳，沈朋飞

(四川大学华西医院泌尿外科，四川成都 610041)

直肠指检、血清前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)、经直肠超声检查和前列腺穿刺活检等为临床上最常用的前列腺癌筛查和诊断手段。前列腺癌临床症状不具有特异性，隐匿性较强，特别是合并有其他下尿路疾病时，其诊断更加困难，往往被临床医生所忽视[1]。当膀胱癌合并前列腺癌时，这种情况更加明显。在膀胱癌根治手术治疗肌层浸润性膀胱癌时，需要同时切除前列腺[2]，在切除的前列腺标本中，可能会发现术前未能发现的前列腺癌，这种前列腺癌被称作偶发前列腺癌。偶发前列腺癌的检出率和其临床特点有较大的地域及人种差异，西方国家的检出率明显高于亚洲国家，恶性程度也较亚洲地区高，对患者预后影响也较大[3]。近年来，随着前列腺癌发病率的不断上升，偶发前列腺癌也越发受到重视，但国内偶发前列腺癌的临床资料稀缺，尤其是在西部地区目前尚无相关临床报道[4]，造成临床医生对国内偶发前列腺癌的认识不足。现就华西医院膀胱癌合并偶发前列腺癌的临床特点进行分析报道，以了解中国西部地区膀胱癌伴偶发前列腺癌的特点，指导其临床诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1临床资料选取自2010年9月到2016年9月间因膀胱癌在于华西医院行膀胱癌根治术后发现前列腺癌的672例男性患者作为研究对象，系统性回顾其相关资料，包括基本信息、病理结果及随访信息。其中392例患者进行了术前PSA筛查，12例患者术前PSA>10 ng/ mL，由于患者均要进行膀胱根治性切除手术，术后同样会对前列腺进行病理学检查，故术前未进一步评估有无前列腺癌可能。纳入标准包括：①年满18岁的男性患者;②术前未有患前列腺癌的直接证据或既往有前列腺癌病史;③既往未行过前列腺相关手术。

1.2手术方式及术后评估所有患者均因肌层浸润性膀胱癌接受根治手术[5]。切除组织立即送检，若在病理检查结果中查到前列腺癌，首先将前列腺肿瘤的位置、体积(网格法)、周围组织侵犯及淋巴转移情况都详细记录下来[6]。随后，再由2位医生对前列腺癌的Gleason评分、临床分期及分级进行评估及记录[依据美国肿瘤联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)指南第8版]。出现以下一项或多项者，定义为有临床意义的前列腺癌：肿瘤体积>0.5 mL，Gleason评分≥7分，包膜或精囊侵犯或有淋巴结转移[7]。

1.3术后随访术后前半年每月随访1次，病情稳定后每3个月随访 1次，2年后每年1次，随访的检查项目包括血清PSA及胸部、腹部、盆腔增强电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)，并综合评估患者生命状况；如果患者连续 2 次PSA>0.2 ng/mL，则判定为前列腺癌生化复发[8]。

2 结 果

最终在纳入的672例膀胱癌根治术标本中[平均年龄(70.3±9.5)岁]，55例病理标本中检测出前列腺癌[平均年龄为(69.5±10.5)岁]，检出率8.2 %。其中28例既往有吸烟，53例患者因出现了明显的血尿和下尿路刺激症状前来就诊。55例前列腺癌患者中有38例完善了术前PSA，结果均正常。

2.1病理结果55例患者的膀胱癌病理类型中53例为移行细胞癌，2例为腺癌。其中10例有侵犯膀胱周围组织，14例有淋巴结转移(表1)。

55例偶发前列腺癌标本其病理类型均为腺癌，Gleason评分情况如下：37例3+3=6，15例3+4=7，1例4+3=7，2例4+4=8。53例局限于前列腺包膜内，2例侵犯包膜及精囊腺。55例患者均未查见切缘阳性和淋巴结转移(表2)。

2.2随访资料随访过程中，6例患者失访，其余49例患者均完成了随访，平均随访时间为(29.0±12.5)月。最终8例患者在随访过程中死亡，其中7例死于膀胱癌进展，1例死于术后严重的肠粘连。随访患者中未查见术后PSA升高、前列腺癌生化复发或前列腺癌相关性死亡。8例死亡病例当中，4例患有有临床意义的前列腺癌的患者平均生存时间[(10.0±9.9)月]和4例无临床意义的前列腺癌患者的生存时间[(7.0±4.4)月]差别无统计学意义(P=0.213)。3例患者进行了术后的针对膀胱癌的铂类药物化疗。所有患者术后均未接受针对前列腺癌进行的去势或其他治疗(表3)。

表155例前列腺癌患者基本信息及膀胱癌分期

基本资料数据年龄 (岁)69.5±10.5明显的临床症状[例(%)]53(96.4)吸烟史[例(%)]28(50.9)随访时间(月)29.0±25.6膀胱癌分期[例(%)] T1N02(3.64) T2N039(70.90) T2N13(5.45) T2N21(1.82) T3N18(14.55) T3N32(3.64)

表2 55例前列腺癌患者的病理信息 [例(%)]

表3死亡病例

病例编号有临床意义年龄(岁)生存时间(月)Gleason评分癌灶体积(mL)位置包膜侵犯前列腺癌分期膀胱癌分期1是7513+4单发1.5左侧否T1bT2N0M02是7263+4单发<0.1左侧否T1aT2N0M03是68243+4多发0.4双侧否T1bT3N0M04是5293+3单发0.5右侧否T1bT2N0M05否8063+3单发<0.1右侧否T1bT2N2M06否7693+3单发0.2左侧否T1bT2N1M07否62123+3单发<0.1右侧否T1aT3N1M08否5313+3单发0.2左侧否T1bT2N1M0

3 讨 论

本研究中膀胱癌患者人群中前列腺癌的发病率为8.6%，远高于我国前列腺癌在人群中的发病率[9]。这可能与膀胱癌本身就是引起前列腺癌的高危因素相关。SINGH等[10]认为这种相关性是由于P53和Rb基因突变在导致膀胱癌发生的同时，也增加了前列腺癌的发生率。然而，AMARA等[11]则认为膀胱移行细胞癌细胞会过度表达前列腺干细胞抗原，从而诱发前列腺癌的发生。

各个地区偶发前列腺癌的发病率也有一定的差别。我们回顾了国内外膀胱癌合并偶发前列腺癌的检出率，结果发现在亚洲地区比其他西方国家的发生率低(亚洲地区为2.04%～26.07%，欧美地区为17.83%～59.80%)[12-15]。而在国内，这类偶发前列腺癌的发病率较亚洲其他国家的发病率相对较低(2.04%～7.3%)，这可能与不同地域人种、基因、生活方式、饮食结构和生活环境等差异有关[12,3]。纳入人群年龄越大，也会导致前列腺偶发癌的发病率越高。KOJIMA等[16]比较了各个年龄阶段的发病率，发现高龄患者偶发前列腺癌的发病率更高。我们纳入患者的平均年龄较国内其他地区更高，这也是导致我们发病率在国内水平较高的原因。

并非所有的患者都在术前进行了PSA的筛查(PSA异常的患者也未进行常规穿刺)，是因为膀胱癌恶性程度更高且症状较严重，患者前来就诊往往伴有排尿刺激或血尿等症状，加之最终膀胱癌根治术的病理结果中包括了对前列腺癌的检查，所以术后的病理结果同样可以正确指导患者术后治疗及随访。虽然这并不影响临床的治疗及患者的预后但会导致结果中前列腺癌查出率偏高，这是本研究的不足之处。

此外，WETTERAUER等[17]发现术后病理技术是影响偶发前列腺癌检出率的重要因素之一，主要包括组织切片厚度和是否对整个前列腺组织进行切片。本组病例采用了将整个前列腺连续切片的方法，切片厚度为3 mm，较之国内部分报道中采用的部分组织切片法(厚度为5 mm)[3,18]的检出率更高更准确。

膀胱癌较早期前列腺癌恶性程度更高，危害更大，且其症状更明显，所以这类偶发癌的隐匿性高，术前检查往往难以发现，易被忽视。在ZHU[3]和JIN等[18]的研究中术前均进行了PSA的筛查，然而并没有有效地检查出这类偶发癌，因此，他们认为术前PSA对偶发前列腺癌来说并不是有效的筛查手段。其因在于PSA的高低往往和前列腺肿瘤的体积及Gleason评分有关[19]，而这类偶发癌大多体积小，Gleason评分低，难以通过PSA有效地检出。加之尚无关于膀胱癌患者进行术前诊断性前列腺穿刺等其他检查方法的报道，因此对于这类偶发前列腺癌目前尚无较好的术前筛查手段[20]。

本研究中，所有患者术后均未进行针对前列腺癌的治疗，且随访中未出现前列腺癌相关的进展和死亡。而在中国及其他亚洲国家的其他报道中也无偶发前列腺癌进展影响患者预后的报道。究其原因可能在于这类偶发癌的自身恶性程度较低，加之膀胱癌根治术中也会切除前列腺组织及清除盆腔淋巴结，达到前列腺癌根治的效果，所以偶发前列腺癌对患者的预后影响小。因此，在本地区，对于这一类的前列腺癌术后我们建议选择保守治疗及密切随访，而非更多积极的治疗。

在膀胱癌的手术方式选择方面，有研究报道指出保留前列腺尖部或者保留整个前列腺的新式膀胱癌根治术能达到与传统的根治术近似的控制膀胱癌的效果，同时能够降低术后出现尿失禁等并发症的风险[20]。但是，MOUTZOURIS等[21]认为前列腺偶发癌的高检出率和较高概率的尖部分布率，使这种新的手术方式增加了潜在残留偶发前列腺癌的风险。加之这类前列腺癌术前难以筛查，结合本地区较高的发病率及肿瘤在尖部分布率，所以标准的膀胱癌根治术其安全性更加优于保留前列腺尖部或保留整个前列腺的膀胱癌根治术。

综上所述，本研究中膀胱癌患者的前列腺癌的发病率较前列腺癌在人群中的发病率高。这类前列腺癌恶性程度较低，对预后影响小，膀胱癌根治术已经可以达到较好的治疗效果，术后密切随访即可。

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