肺保护通气策略在全麻腹腔镜手术中的临床研究

高彦军 丁韶丽 刘若彬 阎文军 李婷

（甘肃省人民医院麻醉科 甘肃 兰州 730000）

随着外科手术不断地向微创发展，腹腔镜手术也渐渐成为行各种腹部手术的首要术式，而术中建立的人工CO2气腹对患者呼吸的影响国内外均有报道[1][2]，多数情况需要全麻气管插管并控制呼吸来维持术中患者的通气。本研究旨在探讨全麻腹腔镜手术中3种通气模式在减少气腹对患者呼吸及动脉血气影响的差异，以进一步指导全麻腹腔镜手术中更适合患者通气安全的模式，进而改善患者术后的转归。

1.材料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年1月—2017年12月需行腹腔镜手术手术患者150例进行研究。患者男性68例，女性82例，年龄18～70岁，平均（45.4±18.9）岁，ASA分级I～Ⅱ级。150例患者均未查出合并有严重心脏及呼吸系统疾病、严重的肝肾功能不全。随机分为三组，每组50例，三组患者年龄，性别及合并疾病等一般资料均无统计学意义。

1.2 方法

A组采用压力控制容量保证（PCV-VG）、B组为容控（VCV）和C组为压控（PCV）通气模式，三组患者均在术前完善了相关检查并签署手术麻醉知情同意书。麻醉前均予面罩吸氧，诱导用药：长托宁1.0mg、咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯2.5mg/kg、舒芬太尼注射液0.5ug/kg、罗库溴铵0.9mg/kg，待达到满意麻醉深度行气管插管，三组患者分别采用PCV-VG、VCV、PCV通气模式控制呼吸，呼吸参数设置：潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～16次/min，吸呼比1∶2。机械通气后密切观察气道压及相关生命体征。患者全麻气管插管后3min（T1）、气腹后30min（T2）及气腹结束后5min（T3）分别抽动脉血行血气分析，并观察气腹前后气道压及潮气量的变化并以达到合适通气量而适当调整。

2.统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验计数资料，计量资料以（±s）表示，采用LSD-t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

3.结果

三组患者气管插管后3min（T1）、气腹后30min（T2）及气腹结束后5min（T3）比较。PH 比较A组内差异无显著（P＞0.05）、B、C两组组内差异显著（P＜0.05），T2、T3时点PH（A）＜PH（C）＜PH（B）,组间差异显著（P＜0.05）。气腹后对B、C两组PH影响明显。pCO2比较A组内差异无显著（P＞0.05）、B、C两组组内差异显著（P＜0.05），T2、T3时点pCO2（A）＜pCO2（C）＜pCO2（B）,组间差异显著（P＜0.05），显示了CO2气腹后B、C两组受到的影响比A组明显。SpO2比较A组内差异无显著（P＞0.05）、B、C两组组内差异显著（P＜0.05），T2、T3时点SpO2（A）＞SpO2（C）＞SpO2（B）,组间差异显著（P＜0.05），显示了CO2气腹后B、C两组受到的影响比A组明显。乳酸（Lac）A、C组内差异无显著（P＞0.05），B组组内差异显著（P＜0.05），T2、T3时点Lac（A）＜Lac（C）＜Lac（B）组间差异显著（P＜0.05），可见气腹后A组患者酸碱平衡状态优于B、C组患者。气道压（Paw）气腹后均大于气腹前和气腹结束后，组内差异显著（P＜0.05），T2、T3时点Paw（A）＜Paw（B）、Paw（C）＜Paw（B）,组间差异显著（P＜0.05），反映了A组患者呼吸受到气腹的影响明显小于B、C两组。

表1 三组患者不同时刻内环境血气相关指标（PH、pCO2及Lac）

4.讨论

腹腔镜手术CO2气腹过程中，由于腹内压力的升高致患者回心血量及胸廓的顺应性显著降低，肺泡的弥散性萎陷，通气血流比例的失调，通气受限及CO2的潴留，气腹时CO2经腹腔毛细血管弥散入血可引起高碳酸血症，从而引起呼吸循环的不平稳[5]，最终将影响到患者通气性肺损伤及动脉血气的指标的变化，进而引起内环境的紊乱。动脉血气指标主要有PH、pCO2、SpO2及乳酸（Lac）等。全麻机械通气过程中气道压及通气量的变化直接反映了CO2气腹对患者呼吸功能的影响。

本研究显示腹腔镜手术全麻过程中实施不同的机械通气模式，对患者的气道压及通气量有不同的影响，反应在动脉血气指标也有差异。PCV-VG通气模式下，CO2气腹前、气腹后及气腹结束后，SpO2及乳酸（Lac）差异无统计学意义（P＞0.05），但pCO2、气道压（Paw）气腹前均低于气腹后及气腹结束后数分钟，P＜0.05，PH气腹前均高于气腹后及气腹结束后数分钟，P＜0.05。而同时段SpO2及PH都要高于VCV及PCV模式组，Lac、pCO2、Paw均低于VCV模式组，P＜0.05。可见PCV-VG通气模式下的腹腔镜手术行CO2气腹后相较于VCV及PCV通气模式对患者通气性肺损伤及动脉血气的影响较小。而VCV通气模式下CO2气腹前SpO2、PH高于气腹结束后，差异显著，P＜0.05，pCO2、气道压（Paw）乳酸（Lac）均低气腹后及气腹结束后，差异显著，P＜0.05，同时段SpO2、PH均低于A组及C组，pCO2、气道压（Paw）乳酸（Lac）均高于A组及C组，差异显著，P＜0.05。

所以本研究表明在腹腔镜手术中PCV-VG通气模在降低CO2气腹对患者通气性肺损伤的保护及动脉血血气指标稳定要优于VCV模式，而PCV则介于两种通气模式之间。

[1]申海军，陈广瑜，詹建兴，等.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后短期并发症的影响[J].中国普通外科杂志，1005-6947(2012)02-0149-04.

[2]柴淼，赵威威，张建国.两种腹腔镜胆囊切除术术式对机体血气参数及PETCO2的影响[J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版，2011，4（1）:13-16.

[3]杨光寒.不同通气方式用于腹腔镜胆囊切除术的血气分析比较[J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版，2014，7（5）:399-401.

[4]王文立，宋铁鹰，等.不同体位腹腔镜手术对循环和血气的影响分析[J].河北医药，1002-7386（2011）01-0079-02.