胸腔镜食管癌根治术后胸腔单一负压引流管与常规引流管临床效果比较

黄可南 吴彬 齐晨 丁新宇 陈昱 徐志飞 唐华

食管癌根治术后需要常规放置胸腔引流管，其目的是为了排除胸腔内积气、积液等，同时也是为了观察胸腔内的情况以及促进肺良好复张。随着医学技术的不断发展，尤其是微创技术的发展和快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念兴起，胸腔镜食管癌根治术也被越来越多的胸外科医师所接受[1-6]。如果仍沿用传统较粗的胸腔引流管，将会使微创、舒适、快速康复等这些核心优势大打折扣。本研究对83例胸腔镜下食管癌根治术患者应用传统胸引流管和应用单一负压引流管的临床资料进行对比分析，旨在评估这两种引流方式的优劣，为临床提供指导。

资料与方法

一、 临床资料

1. 病例来源：选择2014年1月—2017年1月在海军军医大学第二附属医院行胸腔镜下食管癌根治术患者，术前均经电子胃镜明确诊断；手术方式采用胸腔镜下食管次全切除胃食管左颈吻合术。①病例纳入标准：食管肿瘤位于中上段；肿瘤无明显外侵；②病例排除标准：食管肿瘤位于下段及贲门；肿瘤侵犯周围气管、血管等周围重要脏器；纵隔伴有多个肿大淋巴结。根据纳入和排除标准，共入选83例食管癌患者。

2. 分组：根据应用方法的不同将患者随机分为两组。①负压引流管组(n=40)：手术操作孔放置单根负压引流管引流。引流管(苏州三利医疗器械有限公司产品，型号：N3)采用苏州产一次性负压引流球，硅胶质，导管前段长25 cm，扁圆形、带凹槽、多个圆形侧孔，最大内经0.8 cm；后段长55 cm，圆形，内径0.6 cm，负压球呈椭圆形，容积100 ml，其顶部有单向阀门与导管连接，底部有扣带，有开关功能。②28F号常规胸引流管组(n=43)：放置传统28F 硬胸管(太平洋医材股份有限公司产品，型号：I12056)。

二、 治疗方法

胸腔镜食管癌根治术：常规在腋中线第7肋间作一长约1 cm切口为观察孔，腋前线第4肋间、肩胛下角旁第6肋间及腋后线第9肋间分别作长约1、0.5、0.5 cm的切口为操作孔。胸腔镜完成胸部食管游离后，负压引流管组在腋后线第9肋间操作孔放置单根负压引流管(图1)；常规引流管组在腋中线第7肋间操作孔放置传统28F PVC硬胸管。

术后负压引流管组每天记录负压球内胸引液引流量，保持负压球呈负压状态，待24 h胸腔引流量<200 ml，引流液颜色呈淡黄清凉，且无明显气体排出时予以拔管。常规引流管组引流管常规接胸腔闭式引流瓶，记录每天胸腔引流量，待24 h胸腔引流量<150 ml，引流液颜色呈淡黄清凉，且无明显气体排出时予以拔管。

三、 观察指标

1. 疼痛程度评估：采用WHO推荐的视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)[7]，让患者根据自身感受从0～10的数字中确定其疼痛程度。

图1 负压引流管及操作。A. 一次性负压引流球；B. 引流操作，黑色箭头示胸腔负压引流管(右胸腋后线第9肋间)

2. 观察内容：术后胸腔积气和积液、皮下气肿、胸腔引流量、引流管持续时间，以及术后住院时间、引流管拆线时间、切口愈合率、引流管相关并发症等。

四、 统计学方法

结 果

一、 两组食管癌患者基线资料比较

统计学检验显示：两组患者的年龄、性别构成比、吸烟、伴发疾病，以及肿瘤部位、病理分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、两组食管癌患者置管一般情况比较

两组患者在同组医师严格操作下均成功置管。其中，常规引流管组有1例患者因术后第3天活动时不慎将胸腔引流管脱出，并在术后第6天因胸腔积液量较多导致发热、胸闷，在B超引导下穿刺抽液。

三、 两组食管癌患者置管后引流效果比较

两组患者术后胸腔积液、胸腔积气、皮下气肿发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后第1天胸腔引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第2～5天负压引流管组的胸腔引流量明显少于常规引流管组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后切口愈合不良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但负压引流管组的瘢痕反应率明显低于常规引流管组，差异有统计学意义(P<0.01)。负压引流管组术后引流管拆线时间明显短于常规引流管组，差异有统计学意义(P<0.01)；但两组患者的术后平均住院时间、引流管持续时间及引流管相关并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

四、 两组食管癌患者切口VAS疼痛评分比较

两组患者术后切口疼痛程度如表3所示，负压引流管组术后第1～5天的VAS疼痛评分均显著低于常规引流管组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组胸腔镜食管癌根治术患者基线资料比较

表2 两组胸腔镜食管癌根治术患者引流效果对比

表3 两组胸腔镜食管癌根治术患者切口VAS疼痛评分分)

讨 论

食管癌根治术后常规放置胸腔闭式引流管是手术非常重要的一个步骤，主要目的是为了排出术后残留的胸腔积液和积气，观察有无胸腔出血、胸导管损伤、吻合口瘘等相关术后并发症，促进肺复张。传统的胸外科临床共识是：为了保证引流管通畅、引流效果充分，需要适当增加引流管硬度和直径，因此，常规会选择28～36F PVC引流管[7-10]。

近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至心胸外科、骨科、普通外科、泌尿外科、妇产科等领域，均取得了良好的效果。同时，近20年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等，都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性[11-13]。由于胸腔镜食管癌根治术后恢复快、对术后肺功能影响小、术中术后的出血量较开胸手术少、淋巴结清扫视野好等多项优点越来越被广大的胸外科医师所接受[14-18]。常规的28～36F胸腔引流管在临床应用过程中主要存在以下几个问题：①管径较粗、质地较硬，对肋间神经刺激大，患者胸痛症状明显；②严重影响患者的咳嗽、咳痰能力；③由于携带不便进而影响患者术后下地活动等；④引流管周易出现渗液、漏气等；⑤术后需要留置预置线；⑥影响术后拆线时间和伤口愈合时间。因此，如果仍然沿用常规的胸腔引流管，将大大减弱胸腔镜微创手术的优势[19]。

与常规的胸腔引流管相比，尽管负压引流球管径较细，但我们通常将负压引流管置于腋后线第9肋间，使其更接近胸膜腔最低点，引流充分，不影响引流效果。本研究结果表明两组患者的胸腔积液、胸腔积气、皮下气肿无统计学差异，这与传统观念认为管径越粗引流效果越好的结论恰恰相反。另外，本研究也对两组患者引流管留置持续时间进行比较，发现留置负压引流管并未增加胸腔引流时间。相关研究[15]表明引流管内径与硬度是影响患者术后疼痛的主要因素，本研究中采用的负压引流管不仅管径细且质地柔软，结果显示术后第1～5天负压引流管组患者的VAS疼痛评分显著低于常规引流管组，提示采用负压引流管引流，可明显减轻患者的术后胸部疼痛，间接促进患者咳嗽、咳痰，方便患者术后早日下床活动，降低深静脉血栓、肺动脉栓塞、褥疮、肺部感染等并发症的发生率。胸腔镜食管癌切除术通常我们采用4孔操作，常规将负压引流管置于腋后线第9肋间，该切口长度仅5 mm，对组织压迫少，且不需留置预留线，直接拔管后仅需纱布覆盖即可，伤口愈合良好，瘢痕轻。本研究中两组切口愈合不良发生率无统计学差异，但瘢痕反应有明显统计学差异。患者如出现术后并发症方面的问题，负压引流管也具有一定的优势：①负压引流管可直接连接胸腔闭式引流瓶，通过胸腔闭式引流瓶观察胸腔出血、乳糜胸等相关情况；②负压引流管管径细、质地柔软，如患者出现术后并发症需长期带管，切口疼痛轻、耐受性好，可达到长期带管要求；③如需长期带管，该负压引流管易形成窦道，再配合护理得当，可明显减少逆行感染的发生率。

随着胸腔镜技术的快速发展以及ERAS理念的不断更新，相关研究与技术在胸外科的应用越来越广泛。负压引流管置管方便、创伤小、疼痛轻、恢复快、愈合好，从身体、精神、心理三个层面减轻患者的压力、改善患者负担。因此，负压引流管配合胸腔镜食管癌切除术的发展更加符合ERAS理念以及国家医疗资源的配比，值得临床推广应用。

参 考 文 献

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