失禁相关性皮炎标准化预防及护理指引在老年失禁患者中的应用

2018-06-07康宙清杨颖季蕊孙艳王河李爽

安徽医药 2018年6期

康宙清，杨颖，季蕊，孙艳，王河，李爽

(辽宁省金秋医院、辽宁省老年病医院,a 护理部，b 心血管内科，c 综合老年医学科，d 肾内科，辽宁沈阳 110016)

失禁相关性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)是一种在大/小便失禁患者身上出现的刺激性接触性皮炎，常发生于会阴部、臀部、生殖器周围及大腿皮肤褶皱等部位，表现为浸渍、红斑、水疱、丘疹、溃烂或皮肤剥脱等，属于潮湿环境相关性皮炎(moisture associated skin damage，MASD)的临床分型之一，是医疗环境中的一个常见问题[1-2]。国内外研究报道老年失禁患者IAD患病率为5.7%～22.5%[3-6]，近期美国一项对448所养老院的老年失禁病人的调查显示IAD发病率为5.5%[7]。老年失禁患者发生IAD将增加患者的痛苦、负担，延长住院时间，降低生活质量[8-10]。近年来，虽然已有学者在制订并应用IAD护理流程或指引方面进行了有益探索，但多关注于危重症患者IAD的防控及IAD患者发生皮炎后的护理干预[11-14]，针对老年失禁患者这一高风险特殊人群的IAD预防指引的应用研究鲜有报道。国际伤口管理专业组织(Wounds International)于2015年发布了由全球IAD专家小组编写的失禁相关性皮炎推进预防工作最佳实践原则[1]，北京市护理学会于2017年发布了成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识[15]，均为失禁护理领域的研究提供了重要参考。针对国内老龄化严峻形势和医学发展现状，怎样将众多循证证据和临床实践整合成简洁实用易推广的老年失禁患者IAD防控指引成为亟待解决的问题。为降低老年失禁患者IAD的发病率，本研究于2016年7月制订并实施失禁相关性皮炎标准化预防及护理指引，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料采用前瞻性的历史对照类实验研究方法，运用便利抽样法将2015年7月至2016年7月收治的老年失禁患者454例作为对照组，将2016年8月至2016年12月辽宁省金秋医院收治的老年失禁患者451例作为观察组。研究对象纳入标准：年龄≥60岁；大便和(或)小便失禁；会阴部、臀部及肛周等IAD好发部位皮肤完好；无影响IAD评估判断的皮肤病；患者或近亲属知情同意并自愿参加本研究。该研究经辽宁省金秋医院医学伦理委员会批准。排除标准：住院时间≤24 h；仅小便失禁且留置尿管无漏尿者。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05)，见表1。

2016年7月指引实施前采用便利抽样法选取辽宁省金秋医院各病房责任护士164名进行IAD理论知识测试，参与护士均知情同意且自愿参加本研究；统一培训后，2016年8月再次对该164名责任护士进行IAD理论知识测试。

1.2干预方法对照组患者按失禁护理常规进行预防护理，观察组患者在对照组的基础上按新制订的IAD标准化预防及护理指引实施干预。

1.3标准化预防及护理指引的制定选择1名国际造口治疗师及4名高年资专科护士成立指引研制小组，通过查阅文献、结合失禁相关性皮炎推进预防工作最佳实践原则[1]及国内护理现状及老年护理临床实践制定了图文并茂的IAD标准化预防及护理指引(见图1)。

表1 两组一般资料比较

指引的关键环节包括6个环节。环节1(确认患者是否大/小便失禁)：患者入院后及每日评估时，按照小便失禁、大便失禁的定义[16]评估患者是否存在大/小便失禁，若不存在则流程结束，若存在则进入失禁及IAD发生风险评估。

环节2(失禁及IAD风险评估)：(1)一般评估。对存在失禁的患者进一步评估失禁的类型、频率、持续时间、患者一般情况等，重点为识别可逆或可干预的病因；(2)会阴部评估。采用会阴部评估量表(perineal assessment tool,PAT)针对刺激物的类型、刺激时间、会阴部皮肤状况及影响因素4个项目进行风险评估，每项1～3分，总分4～12分，得分越高则预示患者发生IAD的风险越大[17]；(3)IAD严重程度分类。采用IAD严重程度分类工具[1]将失禁患者分为类别1(有风险)、类别2(IAD轻度)和类别3(IAD中重度)，并结合专科评估及PAT得分执行后续的预防及处理方案。对于类别1的患者执行预防IAD的措施；对于类别2和类别3的患者同时落实预防及处理措施。见图2。

环节3(预防IAD-处理失禁)：(1)有效收集大小便。根据失禁患者病情、性别及活动状态选择适宜的吸收型或闭合型产品收集排泄物；(2)失禁对因治疗。针对评估阶段识别出的可逆病因遵医嘱配合多学科团队为患者进行行为干预、盆底肌功能训练等治疗。见图3。

环节4(预防IAD-实施结构化皮肤护理方案)：按照清洗-保护-适当修复三步骤为患者实施结构化的皮肤护理方案，给出应执行的基础性措施和有条件时宜执行的推荐性措施，并对三合一综合性产品的应用给予了推荐，满足临床的不同需求。见图4。

环节5(动态评估并记录)：根据住院期间患者病情变化及时评估并记录于专门的IAD预防及处理护理记录单。

环节6(IAD事件/转归)：判断IAD的预防效果及IAD的处理效果，若患者出院/死亡/失禁解决则流程结束，若住院期间新发生IAD或对入院时已存在的IAD护理3～5 d内无改善或恶化需咨询专家意见并动态评估记录、落实预防及处理措施。

图1 失禁相关性皮炎标准化预防及护理指引

图2 评估失禁及IAD局部皮肤处理

图3 失禁处理

1.4标准化预防及护理指引的实施(1)试用并修订：IAD标准化预防及护理指引制定后，在内科、外科各1个护理单元进行试用，听取反馈意见，根据试用情况按需进行了修订；(2)全员培训:推广实施前，采用学术讲座、视频演示、现场答疑等形式对护理人员进行培训，将IAD标准化预防及护理指引中涉及的理论知识、操作技能、产品选择、文书书写等关键环节进行详细指导，并针对试用中出现的问题给予纠偏，确保了指引的规范正确执行；(3)临床实施及质量控制：培训后，全院各护理单元均按照标准化预防及护理指引为老年失禁患者提供优质护理。各科室护士长及护理组长日常督导指引的落实，院专科质控小组通过每月一次的专科质量巡查，发现指引落实过程中的不足并给予纠正，提高IAD标准化预防及护理指引的落实率和落实效果。

1.5效果评价指标(1)研究周期内两组老年失禁患者住院期间IAD的发生情况；(2)指引实施前后(2016年7月和2016年8月)，护理人员对IAD防控相关知识的考核得分情况。

2 结果

2.1两组老年失禁患者IAD发生情况比较老年失禁患者IAD发生率降低，见表2。

表2 两组老年失禁患者IAD发生情况比较

注：两组比较，aχ2=4.46,P=0.035

2.2指引实施前后护士IAD防控知识考核成绩比较标准化指引实施后护士IAD防控知识考核成绩提高，见表3。

表3 指引实施前后护士IAD防控知识考核成绩比较

注：实施前后比较，at=45.368,P<0.001

3 讨论

老年失禁患者的尿液或粪便中的水分、酶及代谢产物等刺激使皮肤屏障功能受损，同时由于机体的衰老所导致的皮肤状况较差、自理能力下降等，这些因素综合作用导致老年失禁患者更易发生IAD[1,10]。临床上对IAD的管理多未贯彻“预防优先于治疗”的理念[18]，多局限在患者发生IAD后医护人员采取治疗控制措施这一单一环节。我们在制订指引时重点关注了老年失禁患者IAD流行病学特点，在失禁和IAD风险评估、失禁处理、结构化皮肤护理等关键预防环节体现了更适合于老年失禁患者的风险评估和预防策略，评估了与老化相关的风险因素，提供了老年患者不同性别及不同活动状态下收集排泄物的有效工具和方法，推荐了温和的皮肤护理措施和新型功能性皮肤护理产品，经临床实践证实了其应用于该人群的良好预防效果。

失禁相关性皮炎的防控效果受多方面的因素影响，其中包括护士的防控观念、知识和行为，而护士的IAD知识水平有待提高、技能行为有待规范，老年患者IAD防控缺乏具体指引和统一的标准[19-21]。标准化的护理指引能指导责任护士按照标准化的流程、步骤和方法实施护理，避免了因其专业水平差异及实践经验不足造成的安全隐患[12]，本研究结合循证证据及老年失禁患者临床护理实践制订流程指引，并在关键环节运用配图、文字说明等增强指引的直观性、同质性和可操作性，减少使用人员的认知偏差，提高了护士的IAD防治知识和技能水平，利于指引在临床的规范执行和推广。

虽然本研究对照组与观察组的研究对象符合纳入标准且性别、年龄、疾病诊断及失禁类型等关键人口学资料比较差异无统计学意义，采用前瞻性的设计在一定程度上控制了研究的偏倚，但是研究本身采用非同期历史对照类实验研究存在着一定的局限性，仍需要大样本多中心的同期随机对照研究来进一步证实标准化指引的应用效果。

综上所述，制订并应用失禁相关性皮炎标准化预防及护理指引可有效降低老年失禁患者IAD的发生率，提高护理人员防控IAD的水平，提升老年失禁专科护理的服务品质。

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