针刺穴位配合甲泼尼龙、环磷酰胺治疗重度膜性肾病35例疗效观察

李争，贾英辉，杨立豹，康锁彬，赵彦锁

(石家庄肾病医院肾五科，河北 石家庄 050061)

特发性膜性肾病是成人原发性肾病综合征中最常见类型，也是导致肾病综合征的最主要原因。研究认为在该疾病的不同分期，应采取不同治疗方案[1]，其核心目的均以保护肾功能，维持血压稳定为主。该疾病西医治疗效果比较有限，对于重症患者，即使利用细胞毒药物与激素进行联合治疗，其效果也很不理想[2]。

笔者在实际临床工作中发现利用中医针刺疗法配合西医方法进行治疗，可以增强治疗效果，现对纯西医治疗方法和中医针刺疗法配合西医治疗的重度膜性肾病疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年3月至2017年1月之间，在石家庄肾病医院肾内科进行治疗的重度膜性肾病患者70例，患者的年龄范围50～62岁，年龄(56.27±6.13)岁，本研究经石家庄肾病医院医学伦理委员会批准。

1.2患者的纳入标准①经过临床检查、实验室检查及肾组织活检，确诊为抗磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体阳性的重度膜性肾病，重度膜性肾病的判定标准如下：Ehrenreich-Churg 膜性肾病分期[3]为Ⅲ期或Ⅳ期，且患者24 h尿蛋白>6.0 g，血肌酐<133 μmoL·L-1；②身体未患有严重合并症或可能对检测结果造成影响的疾病；③患者神志清晰，可进行正确的信息表达；④患者或近亲属对本研究知情同意并且签署知情同意书。

1.3患者的排除标准①有严重的肝肺功能不全、恶性肿瘤、神经系统、免疫血液系统等疾病；②收缩压>230 mmHg或舒张压>130 mmHg；③对所用药物过敏者。

1.4研究方法按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，每组35例。所有患者均进行对症支持治疗，饮食中蛋白质摄入≤0.8 g·kg-1·d-1，同时给予充分的热量，总热量应≥146.54 kJ(35 kcal)·kg-1·d-1。给予患者预防性抗凝治疗，首选低分子肝素注射剂，若患者长期低蛋白血症，可更换为口服华法令，但需密切监测凝血功能。

对照组患者在对症支持治疗基础上使用甲泼尼龙片(尤金，天津天药药业股份有限公司，批号20120225)与环磷酰胺(山东鲁亚制药有限公司，批号20131124)的治疗方案，具体如下：治疗前8周每日顿服甲泼尼龙40 mg， 8周以后，每日顿服用量每4周减少10 mg，最后稳定在每日顿服10 mg。在开始治疗时利用环磷酰胺进行静脉冲击量治疗，剂量为0.8克/次，将环磷酰胺溶于250 mL生理盐水中进行静脉滴注，每次滴注时间不低于2 h，每周一次，在总剂量到达8 g时停止使用。

治疗组患者应用药物与对照组相同，另加针刺肾腧、气海、关元、三阴交、足三里、曲池穴位；每日针刺1次，行针15 min，7 d为一疗程，针刺进行4个疗程，住院1个月，院外随访3个月(不针刺)。

1.5研究观察指标对两组患者一般情况进行比较，如性别、年龄、病程情况。对两组患者在开始治疗前(T1),治疗后1月(T2)和院外随访3月(T3)三个时间点的以下指标进行比较：PLA2R抗体、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、胆固醇、肾小球滤过率(eGFR)。血清样本制取方法如下：采集患者空腹肘部静脉血5 mL， 4 000 r·min-1速度离心10 min后，收集上层血清放入-20 ℃冰箱待用，使用贝克曼库尔特AU5821全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)和配套试剂盒对指标进行测定，所有过程按照操作说明书严格进行。eGFR计算参考中国人校正肾脏病饮食改良公式[4]。对两组患者的治疗效果与治疗过程中产生的不良反应进行对比。

1.6疗效标准治疗效果参照《中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识》2014版[5]标准，分为治愈，显效与无效。治愈：临床症状完全消失，肾功能和血脂检查结果显示正常，24 h尿蛋白定量低于0.3 g，人血白蛋白高于35 g·L-1；显效：临床症状出现明显改善，24 h尿蛋白定量减少幅度高于50%，肾功能和血脂基本正常；无效：临床症状未出现好转，24 h尿蛋白，血脂和肾功能未出现改善。

治疗有效率=(治愈人数+显效人数)÷总治疗人数×100%

2 结果

2.1两组一般临床资料比较在两组患者一般临床资料比较中，性别、年龄和病程的数据差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2两组在T1、T2、T3三个时间点观察指标比较

对照组与治疗组在T1、T2、T3三个时间点的PLA2R抗体、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、胆固醇、肾小球滤过率(eGFR)的变化结果比较，见表2。

重复测量方差分析结果显示：①所有项目在不同时间点数据差异有统计学意义(P<0.05)；②所有项目在不同组间数据差异有统计学意义(P<0.05)，其中PLA2R抗体、24 h尿蛋白、三酰甘油、胆固醇、为治疗组低于对照组，血清白蛋白，肾小球滤过率(eGFR)为治疗组高于对照组；③所有项目的主效应与时间均具有交互作用(P<0.05)，见表3。

表2 两组在三个时间点观察指标的结果比较

注：PLA2R抗体为抗磷脂酶A2受体抗体；T1为治疗前，T2为治疗后1个月，T3为院外随访3个月

表3 两组在三个时间点各项观察指标结果的统计学分析

注：PLA2R抗体为抗磷脂酶A2受体抗体

2.3治疗效果比较对照组治疗有效率低于治疗组(χ2=4.629，P<0.05),治疗组治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义(Z=3.639，P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗效果比较/例(%)

2.4两组不良反应结果比较两组消化道症状、糖耐量异常、肝损害等不良反应发生率的数据差异无统计学意义(χ2=0.159，0.000，0.094，0.357，0.000，0.402，P>0.05)，见表5。

3 讨论

特发性膜性肾病属于自身免疫性疾病，该疾病主要病理特征为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜增厚[6]。一般认为肾组织穿刺活检是该疾病的确诊方法，但穿刺作为一种有创性检查，使用中具有局限性。 2009年Beck等首次在该类患者血清中检测到PLA2R抗体，并发现超过80%的膜性肾病患者体内PLA2R抗体成阳性，而在继发性膜性肾病和其他肾小球疾病以及正常人的血清中，PLA2R抗体为阴性。研究显示PLA2R抗体可以与足细胞相应抗原结合，形成原位免疫复合物，并通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，对足细胞造成损伤，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿[7]，所以利用PLA2R抗体进行该疾病的检测，便逐渐成为诊断特发性膜性肾病的主流方法之一。研究证明，PLA2R抗体滴度与膜性肾病严重程度间存在正相关关系[8]。

特发性膜性肾病临床变化过程不具有特异性。尽管对该种疾病已经进行多年研究，但治疗效果仍然不很理想。研究结果显示[9]， 30%的轻度膜性肾病患者即使不进行治疗，疾病症状也可自我缓解；但是40%的轻度患者即使按照流程进行治疗，还是会在10年左右的时间内，进入肾病终末期[10]。对于特发性膜性肾病的治疗原则，一般根据患者所处状态进行调整，以蛋白尿程度和肾功能状态进行判定和治疗[11]。轻症患者只进行一般对症治疗，如维持血压稳定、监测凝血状态等，如果患者临床表现加重，治疗方案也随之更改。若患者出现大量蛋白尿，或病情进入重度阶段，即便使用免疫抑制剂或者与激素进行联合治疗[12]，也无法获得显著疗效。

中医理论范畴中并没有膜性肾病的诊断，按照中医理论，可将膜性肾病归为水肿之病。以肾失开阖，气化失常为始，血行无力，滞而成瘀，水气不蒸化而成为湿，瘀湿结合，泛滥肌肤形成水肿，久病则耗损津液，化燥凝血，瘀重络伤，所以瘀血是本病主要病因[13]。本研究中，在按照常规进行治疗的基础上，配合中医针刺肾腧、气海、关元、三阴交、足三里、曲池[14]进行治疗。肾腧是肾气在腰背的输注部位，对其进行针刺可治疗与肾相关疾病，在《千金方》《针灸大成》中记载了利用肾腧可对腰疼、便秘、遗尿、遗精、阳痿、水肿、耳鸣等病症进行治疗。现代医学也证明针刺肾腧可改善肾功能，促进肾小管近端排泄功能，增大肾血流量。气海属任脉，为针灸保健要穴之一，此穴有培补元气，益肾固精，补益回阳之功效[15]。关元主藏精，针灸能够起到暖丹田、壮元阳、养肾精的作用。三阴交属足太阴脾经，对三阴交进行针刺可以起到运转气机和疏通水道的作用。足三里是“足阳明胃经”主要穴位之一，具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之功能。现代医学研究证实[16]，针灸刺激足三里穴，可使胃肠蠕动有力而规律，帮助消化；在神经系统方面，可提高大脑皮层细胞的工作能力；可以改善心功能，增加红细胞、血色素；对垂体-肾上腺皮质系统功能有双向性良性调节作用。曲池为手阳明之合，针刺曲池穴，可清热解表、散风止痒、消肿止痛、调和气血、疏经通络。现代医学实验表明，曲池对人消化系统、血液循环系统、内分泌系统均有明显调整作用。通过对以上穴位针刺，可起到补益脾肾、通畅气机、祛除瘀浊和恢复肾络的功效。

表5 两组不良反应的结果比较/例(%)

本研究选择了部分关键指标对两组患者的治疗效果进行了比较，其中PLA2R抗体滴度的下降说明了肾脏损伤程度的减轻，具体的机制如上文所述。24 h尿蛋白数值的降低与血清白蛋白数值的增高，均提示足细胞的破坏在降低，而且肾小球的滤过作用与屏障作用产生了一定程度的恢复，可以将更多的大分子蛋白质留在人体内。肾小球滤过率的数值上升也提示肾功能的恢复，可以在单位时间内生成更多的滤液。肾病患者往往伴有高脂血症甚至是较为严重的脂质代谢紊乱，这些异常主要与部分关键蛋白的表达与活性受到影响有关，而这些关键蛋白参加了脂质与脂蛋白的生物合成，转运，重构与分解代谢过程。在发生膜性肾病的情况下，肝脏中的胆固醇酰基转移酶2的活性出现较为明显的提升，导致胆固醇酯化反应增强和细胞间游离胆固醇的下降，低密度脂蛋白受体的合成过程也受到影响，导致胆固醇摄入的减少，促进了固醇调节元件结合蛋白2，1的活化，又进一步促进了脂肪酸的产生，继而使患者出现高胆固醇血症与高三酰甘油血症的出现。本研究结果显示，两组患者在接受治疗后均获得一定效果，并且治疗组患者在多数关键指标改善情况均优于对照组(P<0.05)。此结果提示，在西医治疗方法基础上，利用中医针刺相关穴位进行辅助，可使疗效提升。尽管中西医理论基础不一样，对膜性肾病的认知也存在差异，但利用本研究所述的联合方法，可以优势互补。研究结果可见，针刺穴位方法的介入，并未使不良反应发生概率上升，也证明针刺穴位操作的安全性。但是本研究所纳入病例数量较少，观察指标设定也需进一步完善，希望将来有机会进行大规模随机临床试验，对本研究结果进行深入验证。笔者希望借助中医理论，对膜性肾病进行研究，寻找到更合适的治疗方法。

综上所述，使用针刺配合西医治疗重度膜性肾病的患者，可以显著改善患者的各项生理指标，提高治疗的效果，并未使不良反应发生概率增加，是值得推广的一种治疗方法。

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