西安地区急性缺血性脑卒中患者1年卒中复发的相关危险因素分析

段康丽,刘仲仲,蔺雪梅,王 芳,史亚玲,王 清,刘国正,逯青丽,曹 欢,王 静,吴松笛,田 晔,石兴民

(1西安交通大学公共卫生学院卫生毒理与卫生检验系,西安 710061;2西安市第一医院神经内科;3西安市第三医院神经内科;*通讯作者,E-mail:shixingmin142@163.com)

脑卒中已成为威胁我国人群健康的主要疾病之一,具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点,给家庭和社会带来沉重的负担。其中缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%-80%[1],近些年来,关于缺血性脑卒中复发的相关研究已成为关注的热点,但多为回顾性研究,前瞻性队列研究少[2,3]。同时,不同区域的急性缺血性脑卒中患者复发的临床特点、危险因素及医疗质量也具有较大的差异。基于此,本研究通过西安脑卒中数据库平台[4]前瞻性地纳入2014-01～2014-12在西安市四所三级甲等医院确诊的急性缺血性脑卒中患者,采用统一规范的方法进行资料收集,并进行随访,以随访期间卒中复发为结局,应用Cox回归分析1年卒中复发的相关危险因素,为区域内降低此类患者的卒中复发率,进行针对性干预提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究所有研究对象均来自西安脑卒中数据库平台[4],采用统一规范的方法全面收集2014-01～2014-12确诊的急性缺血性脑卒中患者。纳入标准:① 临床诊断为急性缺血性脑卒中患者,符合世界卫生组织诊断标准[5],并经头颅CT或MRI证实;②年龄≥18岁;③发病至入组时间≤7 d;④签署知情同意书。排除标准:①非脑血管病事件,如原发脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下出血、脑外伤等;②起病到入院时间≥7 d;③拒绝参与登记调查者,基线信息不完整和失访的患者。

1.2 方法

本研究为基于医院患者、多中心、前瞻性队列研究。通过西安卒中数据库平台[4]进行资料收集,收集的资料包括患者入院时的基本情况、既往史、入院评估、实验室检查等(具体指标详见表1)。其中相关危险因素及既往史的定义和标准详见CICAS研究[6]。本研究观察的终点事件为研究对象在随访期间出现卒中复发。卒中复发定义为:随访中再次出现新发的急性脑卒中事件(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下隙出血等),急性脑卒中诊断符合世界卫生组织卒中诊断标准[5]。

1.3 随访

以研究对象确诊时间作为起点,对患者进行1，3，6个月和1年随访,时间误差不超过7 d。采取电话或当面问询的形式对患者基本情况及是否复发进行随访,以随访期间卒中复发为终点。对于复发者,记录复发日期,对于拒绝继续参加登记的患者、或者5个工作日期间,每天3次电话联系仍不能随访到的患者视为失访。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0统计软件,计量资料符合正态分布的变量,以均数±标准差表示,非正态分布的变量以中位数表示。计数资料以频数N%表示,对有生存时间的结局事件单因素和多因素分析均采用Cox比例风险回归模型,为了增加筛选预测因子的可靠性,单因素分析时采用P<0.1作为差异有统计学意义,多因素分析时,采用P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本研究2014-01-01～2014-12-31连续纳入各中心共2 488例住院的急性缺血性脑卒中患者,并进行随访。随访过程中,分别于1个月随访时无失访,3个月随访时失访132例,6个月随访时失访15例,1年随访时失访111例,共计失访258例。剔除失访患者,最终纳入研究2 230例。其中男性1 400例,女性830例,平均年龄(64.57±12.28)岁,年龄最小22岁,最大97岁。随访结束时,1年卒中复发累计115例。其中1个月复发47例,累积复发率为2.11%;3个月复发31例,累积复发率为3.50%;6个月复发20例,累积复发率为4.35%;1年复发17例,累积复发率为5.12%。

2.2 1年卒中复发的单因素分析

将研究对象入院时的基本情况、既往史、入院评估、实验室检查等信息进行单因素分析,结果显示,年龄、心率、住院时mRS评分、住院NIHSS评分、入院48 h不能行走、饮酒、高血压、房颤、周围血管病史、既往卒中、空腹血糖、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮、白细胞等15个危险因素对急性缺血性脑卒中患者1年卒中复发有统计学意义(P<0.1,见表1)。

2.3 1年卒中复发的多因素Cox回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义(P<0.1)的指标放入多因素Cox回归方程中进行分析,结果显示:年龄(HR=1.57,95% CI 1.01-2.45)、周围血管病史(HR=2.50,95% CI 1.19-5.26)、房颤(HR=1.77,95% CI 1.05-2.98)、既往卒中(HR=1.70,95% CI 1.12-2.57)、住院NIHSS评分(HR=1.07,95% CI 1.04-1.10)、入院48 h不能行走(HR=2.33,95% CI 1.44-3.76)是急性缺血性脑卒中患者1年卒中复发的危险因素(P<0.05,见图1)。

表1急性缺血性脑卒中患者1年卒中复发危险因素的单因素分析

Table1Univariateanalysisofriskfactorsforone-yearrecurrenceinpatientswithacuteischemicstroke

变量未复发(n=2115) 复发(n=115) HR(95%CI)P年龄(岁)64.27±12.29 70.16±10.62 1.04(1.03,1.06)<0.0001性别(女)789(37.30) 41(35.65) 0.95(0.65,1.40)0.8122心率(次/min)74.71±10.38 79.66±15.58 1.04(1.02,1.05)<0.0001体质量指数(kg/m2)23.85±3.45 23.83±3.27 1.00(0.94,1.05)0.8837住院收缩压(mmHg)146.15±21.77 147.39±23.75 1.00(0.99,1.01)0.5626住院舒张压(mmHg)85.75±12.46 86.23±12.94 1.00(0.99,1.02)0.7087住院时mRS评分0.00(0.00-1.00) 0.00(0.00-2.00) 1.35(1.21,1.52)<0.0001住院时NIHSS评分4.00(2.00-6.00) 7.00(4.00-14.50) 1.11(1.09,1.13)<0.0001入院48 h内不能行走692(33.22) 77(68.75) 4.41(2.96,6.57)<0.0001吸烟史[例(%)]0.3017 不吸烟1183(55.93) 65(56.52) 1 戒烟408(19.29) 29(25.22) 1.26(0.81,1.95) 目前仍吸烟524(24.78) 21(18.26) 0.72(0.44,1.18)饮酒史[例(%)]525(24.82) 18(15.65) 0.56(0.34,0.93)0.0238高血压[例(%)]1496(70.73) 93(80.87) 1.71(1.07,2.71)0.0243糖尿病[例(%)]503(23.78) 29(25.22) 1.08(0.71,1.64)0.7332脂代谢紊乱[例(%)]813(38.44) 39(33.91) 0.81(0.55,1.20)0.2974心房颤动[例(%)]146(6.90) 24(20.87) 3.55(2.26,5.56)<0.0001心肌梗死病史[例(%)]51(2.41) 4(3.48) 1.44(0.53,3.91)0.4717周围血管病史[例(%)]59(2.79) 9(7.83) 2.79(1.41,5.51)0.0031既往卒中[例(%)]612(28.94) 54(46.96) 2.13(1.48,3.08)0.0001总胆固醇(mmol/L)4.40±1.09 4.29±0.97 0.91(0.76,1.09)0.3255甘油三酯(mmol/L)1.35(0.99-1.95) 1.31(0.97-1.84) 0.93(0.78,1.10)0.3726高密度脂蛋白(mmol/L)1.14±0.32 1.13±0.29 0.95(0.52,1.72)0.8661低密度脂蛋白(mmol/L)2.60±0.84 2.55±0.80 0.94(0.75,1.18)0.5802空腹血糖(mmol/L)5.97±2.37 6.72±3.16 1.10(1.04,1.16)0.0013谷丙转氨酶(U/L)19.00(14.00-28.00)17.00(12.00-24.05)1.00(0.99,1.01)0.6488谷草转氨酶(U/L)21.00(17.00-28.00)22.00(17.00-31.00)1.01(1.00,1.01)0.0003碱性磷酸酶(U/L)76.00(62.15-92.00)77.00(63.00-96.00)1.00(1.00,1.01)0.6958肌酐(μmol/L)71.00(59.82-83.15)78.00(64.50-91.55)1.00(1.00,1.01)0.0226尿素氮(mmol/L)5.14±1.94 5.49±2.11 1.08(1.00,1.18)0.0486尿酸(μmol/L)289.38±97.36 274.89±97.33 1.00(1.00,1.00)0.1175白细胞(×109/L)7.02±2.56 7.67±2.65 1.09(1.03,1.16)0.0029

图1 急性缺血性脑卒中患者1年卒中复发多因素Cox回归结果Figure 1 Multivariate Cox regression analysis of 1-year recurrence of stroke in patients with acute ischemic stroke

3 讨论

缺血性脑卒中的复发率在不同国家与地区的研究中不尽相同。国外有文献报道,缺血性脑卒中后1-2年复发率高达14%-17%,10年累计复发率为40%[7]。我国学者既往的研究也发现1年复发率为11.2%[8]。而最新一项基于中国国家卒中注册登记数据研究[9]显示我国缺血性脑卒中年1年内复发率高达17.7%。本次研究显示:西安地区急性缺血性脑卒中患者累计复发率1个月为2.11%,3个月为3.50%,6个月为4.35%,1年为5.12%。由此可以看出本次研究西安地区急性缺血性脑卒中患者1年累计复发率低于以往国内外研究结果。脑卒中的复发率不同,除了与病例来源不同、选用预测变量不同、统计方法不同等,可能还与研究的设计有关,如研究纳入的卒中患者是否为首发卒中、对卒中复发的定义和随访时间等[10]。回顾西安地区对于缺血性脑卒中的研究[11]可以发现,近几年来鲜有研究对此类患者1年复发的相关危险因素进行前瞻性的多中心研究。针对各区域不同的复发情况,以及西安地区的研究现状,进行本地区缺血性脑卒中复发危险因素的研究,有助于早期识别可能复发的高危患者,制定更有针对性的个体化治疗方案。这对于本地区预防缺血性卒中复发及对该病的整体防治具有十分重要的意义。

年龄作为脑卒中复发的主要危险因素已经被多项研究证实[12,13]。Kono等[14]研究认为,年龄与急性缺血性脑卒中复发关系密切。高龄脑卒中患者随着年龄的增长,免疫力逐年下降,身体内各个脏器衰老退化,血管弹性逐渐变弱,血流速度减慢致血栓形成,且年龄越大,罹患高血压、冠心病等心血管病的风险越高。因此,老年人群是缺血性脑卒中复发的高危人群。这与我们的研究得出的结论是一致的。虽然无法对这一危险因素进行干预,但可以呼吁老年患者定期复查,密切监测各项指标,做到早发现、早治疗。

临床上将心脑血管病以外的血管疾病,包括动脉、静脉及淋巴三个系统的疾病统称为周围血管疾病。周围血管疾病可导致机体血液循环障碍,局部组织呈慢性缺血缺氧状态,是一种危害性极强的高发病[15]。本次研究显示既往有周围血管疾病是本地区缺血性脑卒患者1年卒中复发的另一危险因素。这可能是由于合并周围血管病变的脑卒中患者其动脉粥样硬化范围较为广泛,这一结果提示我们对本地区缺血性脑卒中患者进行全面血管评估的重要性,以及重视对多血管床病变患者的二级预防。

心房颤动是老年人最常见的一种心律失常,可导致心房、心室收缩舒张功能减退,全身血流速度减慢,血黏度增高、血液凝固性改变,形成附壁血栓,脱落后易引起严重的心源性卒中等血栓栓塞事件。既往有研究显示大于80岁老年人群房颤患病率>30%[16]。此外有研究报道房颤是导致复发性脑卒中主要的可预防的因素,早期发现和治疗至关重要[17]。因此,对高危心房颤动患者进行早期的抗凝治疗,评估其出血风险,重视对合并房颤脑卒中患者的长期疾病管理,给患者提供相对个体化且依从性好的抗凝策略显得尤为重要。

既往有卒中病史的患者,通常患有多种卒中的危险因素,分析其血管基础可能较首次发病的卒中患者更为严重。既往有研究报道:曾经发生过脑卒中和短暂性脑缺血发作的患者,是复发性卒中的高危人群,在这些患者中,5年内出现脑卒中的概率约为15%到42%[18]。本研究得出的既往卒中史是缺血性脑卒中复发的危险因素,与Callaly等[19]的研究一致。这可能与既往卒中患者比首发卒中患者具有更多的危险因素和更严重的大动脉粥样硬化有关,这一结果提示对于既往卒中患者需要开展更全面和个体化的二级预防,以降低复发脑卒中的发生率。

本研究还提示入院时NIHSS评分是缺血性脑卒中复发的危险因素,与Omori等[2]的研究一致。NIHSS评分作为一个操作简单、费时少、可信有效且内容较全面的脑卒中量表,可以对脑梗死患者的视觉、运动、感觉、意识水平及小脑功能障碍进行综合性评价。较高的NIHSS评分提示此次脑卒中导致较重的神经功能缺损,重症卒中患者的院内管理相对困难,其神经功能缺损常常导致患者残障及更多发生在疾病恢复期的并发症。因此,对于入院时NIHSS评分较高的患者,需要早期及规范开展针对性康复(如吞咽、肢体功能等)、改善其日常生活能力和给予家属一些必要护理知识的指导培训等。

此外,入院48 h不能行走的患者,其肢体瘫痪程度相对严重,易出现坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、卒中后情感障碍等并发症。这一因素在以往的很多研究中多不被纳入,故相关报道不多。这一发现也提示临床医师,对于卧床的患者进行早期肢体功能康复、通过改变床位的角度等方式来进行患肢及全身的被动运动,可能会减少脑卒中后的再次复发。

总之,缺血性脑卒中的复发情况在不同国家与地区的研究中不尽相同。通过本研究可以看出年龄、周围血管病史、房颤、既往卒中、住院NIHSS评分、入院48 h不能行走(P<0.05),是影响本地区急性缺血性脑卒中患者1年卒中复发的独立危险因素。我们应针对本地区的实际情况,关注高危人群、进行有针对性的预防。同时,在我们的研究中也存在一定的局限性,部分患者的失访,一些较有意义的变量未能纳入,如影像学、脑卒中的病因学分型等,在这些方面尚需进一步完善。

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