输尿管腔内微创治疗与成形术治疗输尿管狭窄的疗效对比分析

易宏刚,刘 航,刘政道,佘 辉

(重庆医科大学第一附属医院泌尿外科 400016)

输尿管狭窄是临床常见疾病。随着输尿管相关疾病治疗的进展，如何治疗输尿管狭窄是每个泌尿外科医师面临的问题。部分输尿管狭窄患者合并有上尿路感染，甚至出现肾积脓、肾功能减退、肾无功能，加重了患者的痛苦，增加了治疗的难度。选择治疗效果好，有效率高的手术方式是医生和患者共同的目标。本文比较常用的两种治疗输尿管狭窄的手术方式的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年1月1日至2016年2月1日在本院泌尿外科经手术治疗的输尿管狭窄患者79例，均排除输尿管外纤维束带及异位血管压迫。单侧输尿管狭窄76例，双侧输尿管狭窄3例。年龄15～75岁，平均年龄(46±14)岁，随访6～54个月，平均(20±11)个月。具体分布为左侧34例，右侧42例，双侧3例；上段40例，中段8例，下段31例，其中3例双侧输尿管狭窄均为双侧下段狭窄，其中上段包括肾盂输尿管连接部。主诉症状为左侧腰痛 33例，右侧腰痛37例 ，体检发现5例，双侧腰痛2例，肉眼血尿1例，会阴部疼痛1例。术前给予B超、计算机断层显像(CT)、静脉尿路造影(IVU)/逆行造影等检查，充分了解输尿管狭窄部位，排除输尿管被周围组织或异位血管压迫。狭窄程度为轻到中度。输尿管腔内微创治疗组狭窄长度为(1.0±0.5)cm，输尿管成形术组狭窄长度为(1.0±0.5)cm，两组狭窄长度差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 输尿管腔内微创治疗组56例，其中包括输尿管镜52例和经皮肾镜4例。分别选用镜体扩张，球囊扩张和钬激光。采取单纯镜体扩张22例，钬激光内切开31例，球囊扩张+钬激光内切开3例。术中常规植入输尿管双J管。输尿管成形术组治疗23例，其中经后腹腔镜肾盂输尿管成形术7 例，输尿管膀胱再植 1例，开放性肾盂输尿管成形术 5 例，输尿管输尿管端端吻合术 2 例，输尿管膀胱再植术 8例，术中常规置入双J管。其中切除输尿管狭窄段送病理检查15例，病理报告分别为慢性炎症、慢性炎症玻璃样变或肉芽组织增生、输尿管纤维组织增生伴慢性炎症。本研究以治疗后梗阻症状解除，复查肌酐和(或)肾小球滤过率，泌尿系超声或者CT与术前检查相对比，肌酐和(或)肾小球滤过率较术前好转或未加重，狭窄近段梗阻缓解或未加重，未需要进一步治疗为有效；否则为无效。

2 结 果

2.1输尿管腔内微创治疗组 经输尿管腔内微创治疗组56例，术后成功随访56例。23例患者在随访中梗阻得到解除，其中4例为输单纯尿管镜镜体扩张后置入双J管，14例为钬激光内切开，2例分别采取钬激光内切开+球囊扩张，2例因输尿管狭窄较重，1例因输尿管远端闭锁，术中输尿管镜始终无法通过，改行输尿管成形术。余下33例中，二期行腔内微创治疗成功者9例，二期行输尿管成形手术成功者4例，二期输尿管腔内微创治疗，三期输尿管成形手术治疗成功者2例，二期行输尿管成形术治疗，三期行腔内微创治疗成功者1例，二期术前检查行肾图提示患侧肾脏无功能，行肾切除2例；还有多次手术缓解者15例，但需定期更换双J管后梗阻症状缓解。

2.2输尿管成形术组 经输尿管成形术组治疗23例者，术后成功随访23例。22例术后随访梗阻解除或缓解， 1例拔除双J管后1个月后再次出现上尿路梗阻，行输尿管镜检，发现新狭窄段位于输尿管末端，行腔内微创治疗后患者梗阻得以解除。

2.3两组治疗方式有效率比较 两种治疗方式在有效率方面差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 输尿管成形术与输尿管腔内微创治疗治疗输尿管狭窄一期效果比较[n(%)]

3 讨 论

形成输尿管狭窄的病因复杂，常见病因包括先天性因素、结石、感染、外伤、异位血管、医源性损伤等[1]。结石嵌顿可引起输尿管狭窄，即使结石清除后仍有0.46%的风险继发狭窄[2]。在诊治过程中，需明确诱因与病因，制定合适的治疗方案。本文主要讨论输尿管管腔因素引起的狭窄。

输尿管成形术可以同时治疗输尿管狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄及输尿管膀胱连接处狭窄。可以切除狭窄段，了解狭窄段管内、管壁及管外情况，重塑输尿管狭窄两端形态，且能够对狭窄段行病理检查。开放性手术创伤较大，术后恢复较慢，后腹腔镜创伤小，恢复快。若输尿管狭窄合并结石，输尿管成形术可以一期取净结石，同时去除狭窄的诱因(13/14,92.9%)[3],并发症主要有出血、其他脏器损伤、漏尿、瘢痕形成、再狭窄等。但输尿管成形术也有再狭窄的风险，需定期随访。有研究推荐术后应至少随访3年[4]。

经输尿管腔内微创治疗输尿管狭窄时,输尿管硬镜镜体可直接扩张输尿管，撑开狭窄段。钬激光、球囊扩张器可作为治疗的辅助设备，切开或扩开狭窄输尿管，围术期并发症轻微[5]。本院早期曾研究发现输尿管镜合并钬激光治疗输尿管狭窄有效率高(49/73,67.1%)[6],国内外不少同道行研究表明经输尿管腔内行钬激光狭窄段内切开和(或)球囊扩张获得满意疗效(17/21,80.9%)[7]。 经输尿管腔内微创治疗可以作为紧急情况如输尿管严重梗阻时或患者全身情况差的首选治疗方式，也可以治疗伴发或者继发的结石。微创手术范围局限，术后恢复快，一般不影响生活。微创治疗可选择输尿管镜或者经皮肾镜[8]。常见并发症为输尿管穿孔，输尿管断裂，损伤周围脏器、血管和神经。若出现严重并发症，一般需转开放手术，行输尿管成形术。经输尿管腔内微创治疗一期治疗有效率欠佳，本组研究有效率仅41.1%，可能与患者输尿管狭窄程度较重及术者经验有关。

输尿管成形术效果确切但学习周期长；经输尿管腔内微创治疗手术简单，易于学习和掌握。二期输尿管狭窄采取经输尿管腔内微创治疗效果确切，尤其有益于输尿管成形术失败的患者(35/41，83.5%)[9]。有研究表明输尿管成形术一期有效率与输尿管腔内微创治疗效果相当，对于一期采用输尿管成形术还是输尿管腔内微创治疗，国内外目前仍有争议。国内有报道成形术联合输尿管镜治疗输尿管狭窄也取得显著的效果(13/13，100%)[10]。

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