全结肠系膜切除术治疗结肠癌患者的生存状况及预后影响因素分析

吴 刚,尚喜雨,韩 灵

(1.南阳医学高等专科学校第三附属医院普通外科，河南南阳 473125; 2.南阳医学高等专科学校，河南南阳 473125)

结直肠癌是临床较为常见的恶性肿瘤之一，其发病率在男性恶性肿瘤中位居第3位，在女性中发病率位居第2位[1]。目前对于结肠癌的主要治疗措施为手术切除。全直肠系膜切除术为直肠癌手术治疗的标准化治疗方式。2009年全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)被提出作为结肠癌手术治疗的规范化手术治疗理念。多项研究发现，CME治疗结肠癌能明显扩大淋巴结清扫数目，提高患者生存率，同时不增加并发症的发生率[2-3]。但是目前国内对于CME治疗结肠癌患者预后影响因素的研究报道较少。本研究旨在探讨影响CME的影响因素，从而为临床治疗提供更为合理化、规范化的治疗手段，同时也为患者术后采取合理的预防方案提供一定的理论基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年8月至2011年3月在南阳医学高等专科学校第三附属医院接受手术治疗且资料完整的结肠癌患者168例，其中男96例，女72例；年龄39～71岁，中位年龄59岁；Dukes分期为：A期34例，B期49例，C期85例；病理类型：腺癌129例，黏液腺癌28例，腺鳞癌6例，未分化癌5例；肿瘤部位位于右半结肠者87例，左半结肠者79例。纳入标准：(1)术前病理诊断为左半或者右半结肠癌；(2)可耐受腹腔镜手术治疗；(3)术前证实未出现远处转移；(4)均为全结肠系膜切除术首次治疗，术前未接受放化疗等综合治疗手段；(5)根据2002年美国癌症联合会(AJCC)制定的AICC/UICC的分期标准，选择结肠癌患者处在Ⅰ～Ⅲ期的患者；(6)患者知情，签订知情同意书；(7)手术治疗由固定的医疗组负责，手术由1位临床手术治疗经验丰富的医师主刀，由2～3位医师及护理人员协助。排除标准：(1)术前辅助检查或者术后病理证实有远处转移；(2)合并有机械性肠梗阻或者结肠穿孔；(3)术前经病理证实有同时性或者异时性的多原发性癌；(4)有家族性多发性息肉、溃疡性结肠炎或者克罗恩病史；(5)既往有腹部手术史或者中途选用开腹手术；(6)病例资料不完整，依从性差患者。

1.2方法

1.2.1CME手术方法 术前行胸部数字化X线摄影术(DR)、腹部超声或者腹部CT扫描，确定无远处转移；积极控制患者基础性疾病以及严密观察患者水盐代谢情况并及时补液治疗、纠正术前状态；术前肠道准备，于2 d前禁食，术前备血，为手术充分准备。腹腔镜下行中间入路或者外侧入路，以血管交汇处为解剖标志进行分离，在系膜血管根部行高位结扎，清除中央区域淋巴组织；采用超声刀锐性分离并完整切除脏器、壁层筋膜之间无血管区域的结肠系膜，充分暴露肠系膜上的血管，分离并高位结扎离断回结肠血管、右结肠血管以及结肠中血管，在以上血管根部行淋巴结清扫。肿瘤组织及淋巴组织标本取出后，将回肠段游离，在脐孔上方行辅助切口，放置切口保护套，使用吻合器在体外进行吻合，还纳腹腔。术毕采用生理盐水对腹腔进行冲洗。

1.2.2生活质量评价 采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评价患者的负性情绪；采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depressionscale， SDS)、癌症患者生命质量测定量表(cancer treatment function evaluation scale，FACT-G)评价患者手术前后的生活质量。采用上述量表评价患者手术前、术后3、6个月的生活质量及负性情绪。

表1 手术前后患者负性情绪以及生活质量评价

a:P<0.05，与术前比较；b:P<0.05,与术后3个月比较

A：肿瘤部位；B：手术入路；C：病理类型；D：术中出血量；E：Dukes分期；F：切除平面分级

图1各临床相关因素对结肠癌影响的Kaplan-Meier分析

1.2.3随访 通过门诊、信函及电话随访，随访时间为7个月至5年，随访截止时间为2016年10月31日，统计168例患者3、5年内的生存率、局部复发率、远处转移情况以及出现的不良反应情况。其中切除平面分级参照Guillou的结肠癌手术质量分级标准，分为优、良、差3个级别。

2 结 果

2.1手术前后患者负性情绪以及生活质量评价 术后3、6个月的HAMA、HAMD、SAS、SDS均低于手术前(P<0.05)，而FACT-G评分高于手术前(P<0.05)；术后6个月SAS评分低于术后3个月(P<0.05)，而FACT-G评分高于术后3个月(P<0.05)，见表1。

2.2结肠癌患者术后5年内的生存情况 168例患者46例复发，复发率为27.38%，其中8例在2年内复发，12例在3年内复发，26例在5年内复发；死亡41例，死亡率为24.40%，死亡患者均为复发患者，3年内死亡患者11例，5年内死亡患者30例。结肠癌患者经全结肠系膜切除术治疗后的3年总生存率(OS)、无进展生存率(PFS)分别为93.45%、88.10%；5年内的OS、PFS分别为75.60%、72.62%。

2.3结肠癌患者局部复发、远处转移及不良反应发生情况 46例局部复发率为10.71%(18/168)，远处转移率为21.43%(36/168)。手术治疗后，主要不良反应为吻合口瘘5例(2.98%)，切口开裂或感染4例(2.39%)及残端肿瘤残余发生率5例(2.98%)，不良反应的总发生率为8.33%(14/168)。

表2 结肠癌患者预后的单因素分析

2.4结肠癌患者预后的单因素分析 单因素分析显示，年龄、Dukes分期、病理类型、肿瘤细胞分化程度、肿瘤大小(≥5 cm)、肿瘤部位(左半结肠)、手术入路(中间入路)、淋巴结转移、术中出血量(≥200 mL)、淋巴结清扫数目(≥12个)、切除平面分级为结肠癌患者的预后因素。见表2、图1。

2.5结肠癌患者预后的多因素分析 采用Cox风险比例模型行多因素分析，以结肠癌术后复发与否为因变量(1为是，0为否)，以单因素分析结果中具有统计学意义的因素作为自变量行多因素分析。结果显示，Dukes分期、病理类型、肿瘤细胞分化程度、肿瘤大小、肿瘤部位、淋巴结转移、术中出血量为患者预后独立危险因素，而手术入路、淋巴结清扫数目、切除平面分级为患者预后保护因素，见表3。

表3 结肠癌患者预后的多因素分析

a：分类变量

3 讨 论

CME可以明显增加淋巴结清扫数目，同时并不增加术后并发症，显著改善预后，降低局部复发率，成为结肠癌规范化手术理念。有研究指出，左右半结肠癌为两种不同的器官，起源于不同的胚胎组织，其病理组织分类存在一定差异[4-5]。右半结肠癌多为低分化的黏液腺癌、印戒细胞癌等，而左半结肠癌多以高分化腺癌居多。有报道也证实左半结肠癌患者5年生存率显著优于右半结肠癌[6]。通过本研究显示，左半结肠癌患者3、5年的总生存率均显著优于右半结肠癌患者。通过Cox模型分析显示，肿瘤部位(左右半结肠癌)为患者预后独立危险因素。

Dukes分期是临床评价结肠癌患者术后预后的重要指标。研究发现，无论采用单因素分析还是多因素分析，均显示Dukes分期与结肠癌患者手术预后强烈相关[7]。CME手术治疗结肠癌5年生存率显著优于传统手术，其与多数量淋巴结清扫有关。通过本研究显示，淋巴结清扫数量大于或等于12个的患者5年总生存率显著高于数量在12个以下者，通过Dukes分期也显示A、B期患者术后3年、5年总生存率均显著高于C期。

CME手术强调了筋膜的有力层面、血管结扎部位以及淋巴结清扫范围等，但是对于手术入路的要求存在一定的争议，目前腹腔镜下全结肠系膜切除术的手术入路有3种[8-9]。有报道指出，行CME手术采用内侧入路相对于外侧入路更具优势[10]。本研究的中间入路方式与HOHENBERGER等[11]实行的内侧入路基本相似，通过本研究发现中间入路患者5年总生存率优于外侧入路。基于人类对胚胎解剖学以及人体解剖学的发展，升结肠后方有一个充满疏松组织无血管区的外科平面，其是由右侧Toldt筋膜，升结肠及其区域淋巴结形成的如“漏斗状”脏层筋膜包裹于结肠系膜内，且开口于供血管的根部[12-13]。CME强调锐性分离脏层筋膜以及层壁筋膜的解剖平面，从而能够减少或者避免术后复发[14-15]。通过本研究显示，切除平面分级与CME术后5年内生存率有显著相关性，其为患者预后的影响因素。笔者认为，影响手术平面分级的主要因素有以下几个方面：(1)肿瘤部位，肿瘤组织位于右半结肠患者。病理类型、分化程度低，影响手术分离平面。(2)手术入路，中间入路能够先结扎供血血管的根部，能有效防止肿瘤术中经脉管向远处传播，分离剖面更光滑、完整。(3)术中出血，尤其是大量出血聚集于腹膜、导致腹膜表面与血液直接接触，而血管外的有形成分被激活后将产生有利于肿瘤细胞复发的因子，同时血液可以将术中切除的肿瘤细胞种植、转移等。通过本研究显示，术中出血量在200 mL以上者5年内生存率显著低于出血量小于200 mL者，且为患者预后的影响因素。

综上，CME手术治疗结肠癌患者5年内生存率为75.60%，Dukes分期、肿瘤大小、淋巴结清扫数目、手术入路、切除平面分级等均是患者术后预后的影响因素。

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