持续负压引流在甲状腺乳头状癌颈清扫手术后的应用

刘阳，何雨沁，黄辉，鄢丹桂，倪松，张宗敏，刘绍严

（国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 头颈外科，北京 100021）

甲状腺乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，占甲状腺癌的85%以上[1]，恶性程度较低，预后较好，但易发生颈部淋巴结转移而影响预后[2]。颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺乳头状癌颈部转移的首选有效方法[2-3]。由于术区解剖的复杂性和手术方式的特殊性，颈清扫术后术野腔隙较深，手术创面较大，术后可出现出血、乳糜漏、伤口感染、皮瓣坏死等并发症。术后留置引流管进行负压吸引减少相关并发症的产生是手术常用方式[4-6]。为观察持续性负压在甲状腺乳头状癌颈清扫术后引流效果，笔者将持续性负压引流与普通负压引流进行对比，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年8月—2017年2月中国医学科学院肿瘤医院头颈外科因甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移入院手术且术式包含颈清扫的患者进行研究。⑴ 持续负压组：选取80例术后采用持续负压引流装置引流，其中女55例，男25例；年龄为18～66岁，平均年龄为44.8岁；最后病理学诊断均证实为甲状腺乳头状癌，术式中包含单侧颈清扫54例，双侧颈清扫26例（单纯中央区清扫不作为一侧颈清扫归类）。⑵ 普通负压引流组：按照1:2配对病例对照研究方法，选取同期住院的160例术后采用普通引流，配对原则为：同期入院患者，性别相同，术后病理证实诊断相同，TNM分期相同；术式清扫范围相同，具体到单或双颈清扫的详细区域范围。普通负压引流组共160例患者，其中女110例，男50例；年龄为13～72岁，平均年龄为43.9岁；病理学诊断证实为甲状腺乳头状癌，术式中包含单侧颈清扫108例，双侧颈清扫52例。

1.2 手术方式

所有患者均在全麻下行肿瘤原发灶切除加单侧或者双侧颈清扫术，术后一侧颈部放置引流管1根。持续负压组持续负压吸引采用韦睿公司的负压创伤治疗仪Vcare1000-300s型，持续压力设置为120 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），普通负压引流组常规负压吸引选取邦琦公司出产的一次性使用体外引流系统BDA-YS-0200型号，手动挤压球内空气可产生少量不稳定负压。

1.3 观察指标

所有患者均记录每日引流量颜色及数值至拔管当天，记录术后住院日。拔管条件为：最早为术后第2天，且前1 d引流24 h总量小于30 mL，拔管时无乳糜漏等相关并发症。同时为评估患者对两种引流管的耐受情况，参考疼痛数字评分法（NRS）设计了术后引流管疼痛评分表，将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，术后第1天开始患者根据引流管处感觉进行评分，将术后前3 d评分结果相加后进行分析。

图1 持续负压组与普通负压引流组引流量对比 A：术后第1天引流量；B：截止至拔管，总引流量

1.4 统计学处理

统计分析采用Graphpad Prism 6软件包，计数资料采用实际例数及百分比表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。计量资料的比较采用Mann-WhitneyU检验或t检验进行分，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

持续负压组与普通负压引流组患者在年龄[（44.8±12.76）岁vs.（43.9±13.99）岁]、性别、手术部位上均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 围手术期情况

持续负压组术后第1天总引流量明显高于普通负压引流组[（103.9±5.832）mLvs.（97.28±5.61）mL，P＜0.05]；截止至拔管日期，引流液总量两组之间无统计学差异[（190.8±11.59）mLvs.（232.5±14.34）mL，P=0.2048]（图1）。

持续负压组患者引流时间明显比普通负压引流组短[（3.229±0.079）dvs.（3.514±0.086）d，P＜0.05]（图2）。持续负压组发生乳糜漏1例，带管控制饮食4 d后乳糜漏消失，拔管后未再出现乳糜漏；普通负压组发生乳糜漏3例，均在术后第1～2天左右发生，带管控制饮食6～8 d后拔管，拔管后未再出现乳糜漏表现。持续负压组术后乳糜漏发生率及乳糜漏愈合时间优于普通负压引流组。

持续负压组与普通负压引流组的NRS评分无统计学差异（2.983±0.215vs.2.824±0.256，P=0.63）（图3）。

图2 持续负压组与普通负压引流组带管天数对比

图3 持续负压组与普通负压引流组患者NRS评分对比

3 讨 论

随着外科水平的提高，颈清扫手术方式已经日趋成熟，然而一些术后并发症如出血、乳糜漏等的产生仍不容忽视[7-8]。文献[5,9-10]报道甲状腺术后血肿的发生率为0.0%～2.3%，需要再次手术清除血肿的发生率为0.0%～1.5%[11-12]，因此为了尽量减少术后血肿和积液的产生，外科医师术后仍常规使用引流装置[6]。但仍有部分学者[13-14]对放置引流装置持有异议，其认为引流管的放置可能会对神经、喉头等造成损伤从而出现相应的症状甚至导致呼吸障碍，部分引流管可能在放置的过程中出现淤血结痂等从而导致引流管放置无效并促进血肿的发生[11,15]。但由于颈部手术部位的特殊性，颈前空间较小，甲状腺术后50 mL的出血量即可造成气管压迫症状，100 mL以上的出血量即可出现呼吸困难导致窒息而危及生命[16]，安全起见，几乎是所有甲状腺颈清扫术后均需放置引流管，引流量较少可1～2 d内拔除，放置引流管可以更好的处理术后血肿和积液的产生[6]。笔者所有入组患者均行颈清扫手术，手术创面较大，所有患者术后均放置引流管。为减少放置负压吸引对神经造成损伤，术中尽量避免引流管口直接接触神经，同时将引流管与神经之间放置少量止血纱布等类似止血材料可以更好的保护神经。统计两组240例患者中，均未出现因负压吸引造成的神经损伤表现。由于持续负压引流组存在持续负压，一定程度上减少了血痂的产生，带管过程中未出现明显堵管表现。普通负压组患者在拔管的过程中可见部分患者管腔内出现长条形血痂，但由于管腔相对较粗，也未出现明显堵管表现。对于术后常见渗血原因进行分析，除患者个人凝血功能异常外，还包括手术创面渗血、动脉性出血、静脉性出血、皮下渗血和肌肉渗血等。持续负压引流可以使创面之间“零积聚”[17]，局部炎症反应轻，更好的减轻水肿，同时还可以使创面之间贴合更好，对一些创面渗血和肌肉渗血等起到较好的止血效果，进一步的减少术后的出血量。本研究中，持续负压吸引采用压力为120 mmH2O，结果可以得出，由于术后第1天持续性负压吸引，术后当日出现的引流液比普通负压引流组引流量多，但持续负压吸引使术区组织间互相贴附从而减少了术区渗血，截止到拔管日期，总的引流量并未明显增加。由于持续负压引流组患者总的带管天数要小于普通负压组，因此持续负压引流可以使患者伤口更快的愈合。

颈部淋巴结转移在甲状腺乳头状癌中常见且影响预后[2,18-19]，颈淋巴结清扫术是手术常见术式。对临床已明确诊断或者高度怀疑颈部淋巴结转移的患者应行颈部淋巴结清扫术。乳糜漏是颈淋巴结清扫术后常见的并发症，根据术后引流管内液体理化性质的变化结合患者的手术方式，乳糜漏的诊断并不困难。文献[20-21]报道颈清扫术后乳糜漏的发病率约为1%～3%。乳糜漏产生的主要原因有：⑴ 胸导管的解剖走形变异；胸导管及其分支肉眼难以分辨，术中出现的乳糜漏未能及时发现；或是术中结扎胸导管造成纵膈内胸导管压力急剧升高，加上呼吸时的负压作用导致乳糜液从胸导管中渗入胸腔内造成乳糜胸。⑵ 转移的淋巴结侵犯淋巴管，尤其是位于IV区、VB区及上纵隔的转移淋巴结侵犯淋巴管导致乳糜漏；⑶ 除了解剖变异外，部分患者还因既往手术、放疗、感染等病史造成手术解剖困难加大出现淋巴漏。乳糜漏大量液体漏出可出现水电解质及蛋白丢失，如处理不当乳糜液聚集还可出现局部皮瓣坏死导致血管暴露从而发生致死性大出血，还可能出现乳糜胸而危及生命。因此乳糜漏一定要早发现早治疗。除手术中仔细操作充分结扎淋巴管，术后控制饮食，持续负压引流对于颈部淋巴漏的处理也能取得较好的效果[4,5,17]。对于颈清扫手术患者，术中放置引流管首先要避免引流口处直接吸附较大血管如颈内静脉、颈总动脉等，其次应尽量保持持续性负压，由于持续性负压可以使皮肤紧贴于组织表面，一方面可以充分引流淋巴液，使术区皮瓣压力相对均匀从而避免漏出液渗出至其他地方导致愈合延迟[22-23]，另一部分可以使破损的淋巴管变薄或者漏口缩小，随着肉芽的产生和瘢痕的形成，漏口进一步闭合[24]。本研究中持续负压组发生淋巴漏1例（术后带管5 d），普通负压引流组发生淋巴漏3例（术后带管为6～8 d）。由于本研究并非大样本统计，单纯统计淋巴漏比例意义不大。但分析两组患者可以看出，颈清扫后淋巴漏的发生多在术后早期出现，出现淋巴漏后两组患者发生率及愈合时间虽不能用统计学证据来检验差异，但是对比两组之间淋巴漏患者个体愈合情况可以发现，持续负压组患者在出现淋巴漏后，在持续负压吸引下可以更快的愈合，更早的达到拔管条件，从而对甲状腺癌患者术后的恢复起到了积极的作用。

此外为避免过高的持续负压造成患者疼痛及活动受限等不适[25]，本研究参考NRS评分法设计了引流管疼痛感觉评分表，对入组的患者进行疼痛统计，发现两组患者中并未出现明确的统计学差异，持续负压在患者的日常活动及疼痛感觉上并无明显的不适。因此持续负压引流吸引并未对甲状腺癌颈清扫术后患者造成异常疼痛感觉。

综上所述，甲状腺乳头状癌颈清扫手术后，放置持续的负压引流可以一定程度上减少乳糜漏等术后并发症的产生，对已经出现乳糜漏的患者持续负压吸引能使患者更快愈合。持续的负压吸引并不会增加术后引流量及患者的疼痛感觉，且可以更快达到拔管条件减少住院天数，从而促进患者更快恢复。

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