以护士为主导的个案管理模式对2型糖尿病患者的干预效果

范会敬，蒋瑞

(聊城市人民医院 内分泌科，山东 聊城 252000)

糖尿病(diabetes mellitus，DM) 是一种以血糖异常升高为主要表现的慢性代谢性疾病，目前，该疾病已经演变为一个重要的公共卫生问题。根据WHO的预测，到2030年糖尿病将成为世界上七大致死原因之一[1]。糖尿病不仅降低患者的生活质量，导致患者焦虑、抑郁等相关心理问题的发生，而且加重社会的经济负担。因此，美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)提出，DM的治疗目标不仅需要调节患者的血糖，积极预防并发症，还需要关注患者的生活质量以及心理状况[2]。专科护士主导的个案管理是一种灵活的、系统的、合作性的方法，以护士作为团队领导者，积极鼓励患者参与自身疾病管理当中，共同制定可达成的目标，从而为患者提供个体化的护理方案，以减轻疾病对患者生理、心理以及社会功能的影响。目前，以护士为主导的个案管理模式已经被证明可以改善糖尿病患者的生活质量，同时减轻其心理压力[3]。因此，本研究希望通过随机对照试验，探讨护士为主导的个案管理模式对2型糖尿病患者自护行为、授权能力以及血糖控制的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2016年4-9月通过海报、传单、广告及微信推送等方式招募的某社区确诊为2型糖尿病的患者120例。纳入标准：符合美国ADA关于2型糖尿病的诊断标准，且患病时间>3个月[4]；年龄18～65岁，具有自我照顾能力；能清楚理解并独立完成相关量表信息的填写；已经接受常规药物治疗。排除标准：患有精神疾患、恶性肿瘤者；严重感染者；肝肾损功能不全者，多器官衰竭者；妊娠妇女。本研究已经通过我院医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法及分组结果 通过SPSS 19.0 产生随机数字，将随机数字放于密封的信封当中，在患者入组时按信封中的数字进入观察组(60例)和对照组(60例)。观察组中，男37例、女23例；平均年龄(42.52±6.12)岁；已婚56例，未婚4例；初中及以下36例，高中或者大专18例，大学以上6例；使用胰岛素注射者20人，使用降糖药物者 28人，胰岛素和降糖药物同时使用者12人；合并高血压20例，高脂血症10例；病程(4.42±2.12)年。对照组中，男32例、女28例；平均年龄(43.12±5.53)岁；已婚57例，未婚3例；初中及以下32例，高中或者大专21例，大学以上7例；使用胰岛素注射者18人，使用降糖药物者24人，胰岛素和降糖药物同时使用者18人；合并高血压17例，高脂血症8例；病程(4.52±1.71)年。两组患者性别、年龄、婚姻、学历、药物使用、合并症、病程等比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组 对照组由糖尿病专科护士对糖尿病患者进行常规的健康教育，持续12周。在干预的第1周，糖尿病专科护士会在社区发放糖尿病的健康教育手册，在社区进行每周1次的集体健康宣教活动。专科护士通过专业的讲解，首先帮助患者了解糖尿病的相关并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病等。此外，专科护士向患者介绍合适糖尿病患者的运动方式，并强调坚持运动的重要性；在饮食调护方面，根据健康教育手册，教会糖尿病患者食物交换法；生活方式上强调戒烟戒酒，调整生物钟，规律减重；在用药指导方面，根据宣传册的内容，帮助患者知晓自己所用胰岛素的类型，帮助口服降糖药物的患者知道所服降糖药物的类型，明确服药剂量和时间；在心理疏导方面，根据健康教育手册，介绍压力管理方案，包括生理放松、精神放松以及深呼吸，鼓励患者通过自我按摩、听轻音乐、进行深呼吸训练等方法进行压力管理，指导患者设置时刻表进行自我管理。在每周1次的集体健康宣教活动结束后，预留2 h对患者的提问进行解答。每周的运动实施过程中，由社区的康复医师负责监测运动频率和运动强度。

1.2.2.2 观察组 观察组由个案管理组对患者进行以护士为主导的个案管理模式，持续12周。首先成立个案管理模式小组，包括糖尿病临床专家1名、糖尿病护理专家1名、糖尿病专科护士3名。对专科护士进行相关培训，包括糖尿病的理论知识和临床实践、人文沟通等。专科护士在社区医院成立糖尿病专科护理门诊，负责对研究对象进行随访管理。按照个案管理模式的5个基本步骤，即确认合适的患者、评估、计划、实施和评价在社区医院进行分阶段开展。

第一阶段——确认合适的患者：整个个案管理小组当中，糖尿病护理专家作为团队的领导者，指导糖尿病专科护士即个案管理师进行合适患者的纳入。纳入准则依据前期的有关标准展开。

第二阶段——评估：评估的过程包括详细收集和综合分析患者的临床资料以及其他方面的重要信息，评估确认患者目前需求和现有资源，为拟下一步计划打下基础。糖尿病患者初次到社区门诊就诊，个案管理模式小组邀请患者及其家属共同参与病情评估和交流访谈，对患者的自护能力进行评分，评分涵盖健康饮食、适量运动、血糖监测、足部护理、规律服药等5个方面[5]。

第三阶段——计划：个案管理组将第一阶段评估过程所获得的资料进行分析整合，结合患者的具体情况及预期的目标，与患者、家属以及其他重要成员等进行沟通，共同制定患者可达到的个案管理计划，实施过程应坚决履行并协调处理各方面的护理计划，保证计划的可行性和有效性。采用糖尿病痛苦量表(diabetes distress scale，DDS) 对糖尿病患者的心理压力进行首次测评，对于DDS的得分高于30分的患者，糖尿病专科护士将在下一阶段情绪压力管理当中对这类患者进行一对一、面对面的情绪疏导[6]。通过糖尿病社会支持量表(diabetes support scale，DSC) 对患者的社会支持进行首次测评。对于测评得分不理想的患者，要对患者及其家属同时进行健康教育，并在后期的随访过程中关注其家庭的社会支持状况，并要求家属参与到全部干预过程中[7]。

第四阶段——个案管理模式的具体实施：实施是对前一步共同制订计划的具体操作，其目的在于提高护理质量。第1周：(1)在饮食指导方面，个案管理师为社区每位糖尿病患者计算其体质量指数(body mess index,BMI)和需要的营养素，通过食物交换法确定其每餐所需要的食物量；再根据每位患者的口味，为每位患者推荐相应的食物，从而形成患者个性化的一周食物谱。(2)在运动指导方面，个案管理师参照ADA的运动指南，引导糖尿病患者进行每周5次、每次30 min的有氧慢跑运动和每周2次、每次40 min的抗阻运动。(3)在用药指导方面，个案管理师对需要胰岛素注射的患者和需要口服降糖药物患者进行3次的用药指导。对于胰岛素注射的患者，用实物形式展示各种常见的胰岛素；对于口服降糖药物的患者，则用图片、PPT等方式区别每类降糖药物的外形，同时对服药注意事项进行讲解。3次用药指导之后，个案管理师提问相应的服药注意知识点，对于错误的回答，个案管理师现场纠错。第2～12周：每周一，个案管理师召集患者进行用药知识点的提问，提高患者的服药依从性；每周五通过电话方式和患者一起制定下一周的食谱，并督促患者进行运动，直至干预结束。在压力舒缓方面，根据第三阶段的结果，每周二对于DSS评分大于20分的患者组成一个压力舒缓小组，整个小组治疗包括30 min的冥想治疗、40 min的轻音乐联合瑜伽治疗；每周四晚专门安排3 h，鼓励患者主动倾诉并予以疏导。每周六，个案管理师、糖尿病专科医师、患者家属及其他相关人员召开组会，将一周以来患者的情况进行梳理，为下一周的干预提供参考。每周二和周五，个案管理组采用小组同伴教育的方式，邀请血糖控制理想的糖尿病患者一起进行交流，以同伴教育者为核心，讲述其疾病管理的良好经验，并要求家属参与，为患者提供充分的社会和同伴支持，整个交流时间为2～3 h。每次同伴教育后，个案管理师进行总结，鼓励糖尿病患者积极参与自我管理。

第五阶段——个案管理的评价：个案管理组制定检测指标，对每位患者的健康计划进行评价，分析预定目标的完成情况，评价个案管理过程中各部分的发展情况。在评价阶段着重对糖尿病患者的自我管理能力进行评价，从而不断提高患者的自我管理能力。

1.3 观察指标 在干预开始前以及12周的干预结束后对患者下列指标进行评价。(1) 餐前、餐后血糖，氨基糖化血红蛋白(HbA1c)：餐前、餐后血糖测量都由同一位采血者在相同时间进行采集。采集的工具统一使用OneTouch Verio FlexTMmeter，采集完成后迅速输入科研数据库当中。HbA1c的采集也由相同采血者在清晨空腹时采集，血液样本经过离心后迅速交由课题组实验分析师进行处理。(2)自护行为评价：利用糖尿病自护行为量表(summary of diabetes self-care activities，SDSCA)[8]对糖尿病患者自护能力评价。该量表内容涉及饮食(6条)、运动(4条)、血糖测试(4条)、用药(3条)、足部护理(5条)，用于记录患者最近7 d的具体行为，得分1～7分，得分越高说明自护能力越强。该量表的重测信度为0.83，Cronbach’s α系数为0.92。(3) 授权能力评价：糖尿病授权简化量表(the diabetes empowerment scale-short form，DES-SF)[9]被用于糖尿病授权能力的评价。该量表由美国学者Anderson编制而成。问卷应用1～5Likert量表对每个条目进行打分，打分从“1非常不同意”到“5非常同意”,得分越高说明说明授权能力越强。该量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系数为0.85，重测信度为0.82。

2 结果

2.1 两组糖尿病患者干预前后餐前血糖，餐后血糖以及HbA1c表达水平的比较 两组糖尿病患者干预前餐前、餐后血糖以及HbA1c表达水平的比较，差异无统计学意义(P>0.05)； 干预后观察组患者餐前、餐后血糖以及HbA1c表达水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组糖尿病患者干预前后餐前、餐后血糖以及HbA1c表达水平的比较

a:与对照组治疗后比较，P<0.001

2.2 两组糖尿病患者干预前后SDSCA量表得分的比较 两组糖尿病患者干预前SDSCA各个维度得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者SDSCA量表饮食控制、规律运动、血糖监测、遵医服药、足部护理等5个维度得分提高幅度均优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组糖尿病患者干预前后SDSCA量表得分的比较分)

a:与对照组治疗后比较，P<0.01

2.3 两组糖尿病患者干预前后DES-SF量表得分的比较 两组糖尿病患者干预前DES-SF量表得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者DES-SF得分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组糖尿病患者干预前后DES-SF量表得分的比较分)

a:与对照组治疗后比较，P<0.01

3 讨论

3.1 专科护士主导的个案管理模式有利于改善糖尿病患者的血糖状况 Tricia等[10]完成的随机对照试验提示，护士为主导的个案管理模式在3个月时间内可以有效降低糖尿病患者的餐前、餐后血糖数值，效果可以持续到6个月。Welch等[11]也指出，以护士为主导的个案管理模式可以降低糖尿病患者的HbA1c的水平。本次的研究结果显示，与对照组相比，观察组在经过12周护士为主导的个案管理模式的干预后，不仅改善餐前、餐后的血糖指标，还降低HbA1c(P<0.05)。目前的证据指南显示，HbA1c的数值被调控的越好，糖尿病患者罹患微血管并发症的风险越小[12]。因此，专科护士主导个案管理在调控血糖指标的同时，也可有效预防微血管病变的发生。糖尿病患者血糖控制难度大的重要原因在于就诊过程中，咨询医生的时间有限，很难根据具体需求行针对性指导。本次研究发现，个案管理收案后，个案管理师会评估个案面临的问题与障碍,与个案共同商讨应对措施,使个案重视提高自身的自我管理能力。在干预过程中及时回访了解个案的执行情况,及早发现并更正其误区,强化个案的正向行为,避免患者松懈。在后续的追踪中,与个案建立良好关系，督促个案定期自我监测血糖并及时持续地执行控制计划,从而提高了患者的治疗依从性，使得每个患者得到了个体化的指导，最终改善了血糖状况。

3.2 护士为主导的个案管理模式有利于改善糖尿病患者的自护行为 目前糖尿病教育模式已经由原来单纯填鸭式的教育转变为和患者一起共同制定和完成设定目标。而自护行为作为一种中介变量而存在，自护行为能力的高低与最终血糖的控制密切相关。本次的研究证实，以护士为主导的个案管理模式可以在饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药等各个方面有效提高糖尿病患者的自护行为(P<0.05)。Shin等[13]的研究提示，糖尿病的自我管理可有效提高患者的知识，增强其战胜疾病的信念，改变其不良行为，提高自我能力。Chang等[14]的研究则提示，基于医院的糖尿病个案管理模式可提高患者血糖自我检测水平，改变不良的饮食习惯。分析原因如下：首先，个案管理模式可以通过引导患者学会和护士合作设定可以达成的目标，增强自我管理的意识；其次，在随访过程中，个案管理组不断对患者的目标达成情况进行考核，起到引导和督促的作用；最后，该模式强调亲情的陪伴以及同伴教育者的参与，增加患者的归属感，使其自觉纠正不良的行为。另研究[15]发现，越来越多的糖尿病患者认可护士作为血糖控制的主要人员。当饮食、运动及护理等非药物治疗方面存在疑问时，更多选择寻求护士的帮助，不仅方便省时，且知识讲解和指导更详尽。

3.3 护士为主导的个案管理模式有利于增强糖尿病患者的授权能力 相关文献[16]提示授权能力往往与患者的自护能力、血糖的控制水平成正比。授权能力的提高又会受到社会支持、接受再教育、心理调节以及获取相关知识以及技能的影响[17]。在本次研究中，观察组的患者从个案管理组获取糖尿病自我管理的知识以及技巧，接受糖尿病自我管理的再教育，获得专业的心理辅导来应对糖尿病导致的抑郁和焦虑。此外，同伴教育以及家属的情感支持又增强此类患者的社会归属感[18]。而以上的种种措施明显提升糖尿病患者的授权能力。因此，和对照组相比，观察组患者在授权能力的得分方面较高，差异有统计学意义(P<0.05)。此次研究表明，基于个案管理模式之下，糖尿病患者将达成的目标转变成多项的工作计划，并尝试用各种方法来克服障碍从而达成设定目标；而在达成目标的过程当中，糖尿病患者纠正自身的行为习惯，从而最终达成血糖控制目标。

3.4 护士为主导的个案管理模式实施时的注意事项 通过本次研究我们发现，护士为主导的个案管理模式是有效、积极的管理模式，不仅可以调控糖尿病患者的血糖，而且改善糖尿病患者的自护行为，并增加其授权能力。但在实施过程中应注意以下事项，用以保证实施效果：(1)护士为主导的个案管理模式涉及到的干预措施非常丰富，应结合现有资源，以及患者的具体情况进行；(2)实施干预者方面，此次研究的实施场所在社区，对于专科护士而言应当在干预前进行统一的社区慢病管理理念的培训，以提高其干预能力。

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