双侧子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后瘢痕妊娠观察

王 珂

(南阳市第一人民医院产一科，河南 南阳 473000)

在子宫下段剖宫产瘢痕处受精卵生长发育且瘢痕纤维及子宫肌层包绕妊娠囊即为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，剖宫产术次过多、切口愈合效果较差且存在缺陷、多次刮宫术使子宫内膜及肌层受到不同程度的损伤及瘢痕组织形成是其发生的主要因素，若不能及时采取有效措施终止妊娠，将危及患者生命[1-2]。药物及手术是目前治疗该病的主要方式，其中子宫栓塞手术因其止血迅速、创伤小等特点，在临床治疗中得到应用[3]。为进一步探讨双侧子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床效果，本研究对我院86例剖宫产术后瘢痕妊娠患者进行两种治疗方法的比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年9月至2016年12月在我院行宫腔镜下病灶清除术的剖宫产术后瘢痕妊娠患者86例，按随机数字表法分为2组。对照组43例，其中：年龄23～40岁，平均(32.13±4.18)岁；孕次1～6次，平均(3.72±1.73)次；产次1～3次，平均(1.63±0.47)次；停经时间37～73 d，平均(58.57±17.09)d；第一次剖宫产离本次瘢痕妊娠时间1～6年，平均(4.01±1.37)年。观察组43例，其中：年龄23～39岁，平均(32.08±4.17)岁；孕次1～6次，平均(3.69±1.71)次；产次1～4次，平均(1.65±0.51)次；停经时间37～75 d，平均(58.61±17.12)d；第一次剖宫产离本次瘢痕妊娠时间1～6年，平均(4.03±1.26)年。2组一般资料(孕次、年龄等)比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①经阴道彩超确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；②自愿参与并签署知情同意书者；③停经后伴不规则阴道流血或没有者；④血清β-HCG含量升高者。(2)排除标准：①肝肾功能异常者；②血液病和感染性疾病者。

1.3 方法 对照组行甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司，国药准字H20074246)治疗，肌内注射甲氨蝶呤50 mg/m2，治疗后第4天、第7天行血常规、妇科B超、血清β-HCG复查，再次评估治疗效果。当血清β-HCG复查结果<50%，再次肌内注射甲氨蝶呤，之后定期行血清β-HCG复查和妇科B超，当彩超显示病灶血流信号消失或减少或血清β-HCG复查结果<1000 mU/mL时行宫腔镜下病灶清除术。观察组予双侧子宫动脉栓塞术治疗：经碘过敏试验显示为阴性时，手术治疗。取仰卧位，局麻后行穿刺操作，将5F导管鞘置入，向子宫动脉移动沿导管鞘置入4F Cobra的导管，移除导丝，为全面了解子宫动脉和其他动脉交通支、血供、病灶大小或有无静脉瘘情况，以2 m/s的速度将6 mL造影剂注入子宫动脉，行超声造影。灌注适量的明胶海绵颗粒于子宫动脉，栓塞完成后行子宫超声造影，观察栓塞情况，加压包扎穿刺点，术后1～2 d行宫腔镜下病灶清除术。根据患者情况判断是否口服米非司酮或清宫进行后续治疗。

1.4 评价指标 (1)术后指标：记录术中出血量、血清β-HCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间及住院时间。(2)不良反应：统计术后发热、腹痛、转氨酶异常及白细胞减少情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件处理数据，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组术后指标比较 观察组术中出血量、血清β-HCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间及住院时间均显著性少于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组术后指标对比

2.2 2组不良反应比较 观察组发热1例，氨基转移酶异常2例，白细胞减少2例，总发生率11.63%(5/43)；对照组发热4例，腹痛3例，氨基转移酶异常4例，白细胞减少4例，总发生率34.88%(15/43)。不良反应发生率组间比较差异有统计学意义(χ2=6.515，P=0.011)。

3 讨 论

剖宫产术后瘢痕妊娠早期无特异性表现，具有较高的漏诊率及误诊率，增加人工流产、清宫术或药物流产的盲目性，但因在子宫切口瘢痕处组织以无收缩功能的纤维结缔组织为主[4]，清宫术或药物流产中血窦无法自行收缩关闭可造成大出血等严重并发症，影响患者预后。

本研究中，观察组术中出血量、血清β-HCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间及住院时间均显著性少于对照组，表明双侧子宫动脉栓塞治疗可有效减少患者术中出血量，缩短血清β-HCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间，促进术后恢复。作为一种叶酸拮抗剂，甲氨蝶呤可通过对滋养细胞DNA进行干扰，破坏其活性，使绒毛坏死，实现治疗效果，但其疗效漫长，缓慢降低血清β-HCG及病灶消失，易引发多种并发症[5-6]；而双侧子宫动脉栓塞术可阻断绒毛和胎盘的血液供给[7]，减少大出血发生，造成病灶坏死，进而有效缩短血清β-HCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间。本研究中，2组月经恢复正常时间比较差异无统计学意义，提示两种治疗方式均可减少对月经恢复时间影响。甲氨蝶呤在血液中药物的浓度较低[8]，较小的影响机体的正常组织，且对卵巢功能不造成影响；双侧子宫动脉栓塞使用吸收性明胶海绵颗粒栓塞可减少影响子宫动脉卵巢内侧支循环和血管网，避免影响卵巢动脉支[9]。本研究中，观察组不良反应发生率显著性低于对照组，证实双侧子宫动脉栓塞术安全性较好。肌内注射甲氨蝶呤将影响患者血液运输，影响药物渗透能力，病灶消失时间长，增加其不良反应情况；双侧子宫动脉栓塞术将造成子宫缺血和吸收性明胶海绵颗粒的短期吸收而产生发热、白细胞减少等不良反应，但相应治疗后均基本消失[10]。

综上所述，双侧子宫动脉栓塞治疗可减少剖宫产瘢痕妊娠患者术中出血量，缩短血清β-HCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间，促进术后恢复，且安全性较好。

参考文献：

[1]种轶文，张坤，周延，等.MRI检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用价值[J].中华妇产科杂志，2014，49(12)：914-918.

[2]陈正云，赵立，阿斯燕·努斯拉提，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠实施子宫病灶切除术与子宫切除术的临床对比分析[J].中华妇产科杂志，2017，52(2)：98-102.

[3]广会娟，白彦，董俊英，等.剖宫产术后瘢痕处妊娠的保守性治疗分析[J].中国妇幼健康研究，2015，26(5)：1078-1079.

[4]刘玮.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].中国医药导刊，2016，18(3)：269-270.

[5]张慧.腹腔镜手术在外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].中国基层医药，2016，23(13)：1928-1932.

[6]单春霞.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析[J].中国医药导报，2014，11(26)：65-68.

[7]刘凯杰，李翠兰，莫薛唐，等.剖宫产术后瘢痕妊娠临床诊治进展[J].生殖医学杂志，2016，25(7)：660-663.

[8]乐元芬.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果[J].实用临床医药杂志，2017，21(1)：132-133.

[9]赵彦婷，刘彦肖，郝国荣.三种不同治疗方案在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用效果[J].中国医药导报，2016，13(36)：129-132.

[10]凯丽比努尔·艾尔肯.古丽娜·阿巴拜克力.子宫动脉栓塞术和全身甲氨蝶呤治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的疗效比较[J].新乡医学院学报，2014，31(11)：925-927.