双镜联合与腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石比较

黄尚辉

(来宾市人民医院肝胆胃肠外科，广西 来宾 546100)

胆囊结石为较常见的肝胆外科疾病，临床治疗主要采用胆囊切除术，具有一定的疗效，但可能对患者消化功能造成一定的影响，同时还可能出现胆囊切除术后综合征等并发症，严重降低患者的生活质量[1]。近年来，随着人们对器官、病理、生理的深入认识，保胆手术在临床上有了较广泛的应用。腹腔镜联合胆管镜(双镜)保胆取石术目前得到多数外科医生的重视。有研究发现双镜联合保胆取石术可缩短手术时间，减少术中失血量，术后在较短时间内恢复肠蠕动功能，促进患者康复。但研究双镜联合与完全腹腔镜保胆取石术的临床报告较少，笔者为此进行了探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月至2017年2月我院收治的经超声确诊为胆囊结石的患者99例，按数字列表法随机分为观察组和对照组。观察组50例中：男32例，女18例；年龄35～75岁，平均(55.10±20.33)岁。对照组49例中：男30例，女19例；年龄36～74岁，平均(54.90±19.65)岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较无显著差异(P>0.05)。排除标准：(1)空腹胆囊壁的厚度>4 mm；(2)胆囊非结石性占位性病变；(3)血小板明显减少或近期活动性出血；(4)胆囊急性炎症期。均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施完全腹腔镜保胆取石术治疗。气管插管全身麻醉，采用四孔法置入腹腔镜，探查腹腔、胆囊结石的具体情况，缝线吊胆囊底，再根据术前B超的提示应用电钩全层切开胆囊，直接从右肋缘下的操作孔应用胆管取石钳取石，经术中B超检查证实结石全部取净后，反复冲洗胆囊，最后应用可吸收线对胆囊切口连续扣锁缝合，肝下间隙留置腹腔引流管，缝合腹壁切口，完成手术。

1.2.2 观察组 实施双镜联合保胆取石术治疗，即腹腔镜联合胆管镜保胆取石术。气管插管全身麻醉，采用四孔法置入腹腔镜，探查腹腔、胆囊结石的具体情况，接着插入胆囊无损伤抓钳，将胆囊底提出腹壁，放气腹后，将腹腔镜拔除，扩大右肋缘下切口，将胆囊底提至直视处，切开胆囊底部，根据术前B超检查结果确定切口大小，牵开胆囊切口，将胆汁吸出，置入胆管镜，在胆管镜直视下应用取石网一次性取出结石，观察胆囊管开口处胆汁流出顺畅后，退出胆管镜，最后在腹腔镜下，应用4-0可吸收线连续锁边缝合，将胆囊还纳入腹，确认无胆漏、活动性出血后，肝下间隙留置腹腔引流管自穿刺孔引出，缝合腹壁切口，完成手术。

1.3 评价指标 观察并比较2组手术相关指标、治疗前和治疗后12个月的胆囊壁厚度、胆囊收缩功能变化。(1)手术相关指标：术中出血量、手术时间、肠蠕动恢复时间[2]；(2)胆囊壁厚度：在患者空腹状态下，行B超检查对其胆囊壁厚度进行测量；(3)胆囊收缩功能：根据胆囊排空指数进行评价，患者空腹行B超检查，测量其胆囊最大长径、前后径及横径，记录患者餐前胆囊容积，接着进食脂肪餐，30 min后再次行B超检查，记录其餐后胆囊容积，胆囊排空指数=(空腹胆囊容积-餐后胆囊容积)/空腹胆囊容积×100%。

1.4 统计学处理 资料用SPSS 15.0软件处理，计量资料用比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标 观察组的术中出血量、手术时间、肠蠕动恢复时间均显著低于或短于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 2组的手术相关指标

注：1)与对照组比较P<0.05

2.2 胆囊壁厚度、胆囊排空指数 经手术治疗后，胆囊壁厚度观察组显著性薄于对照组，胆囊排空指数观察组显著性高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 2组的胆囊壁厚度、胆囊排空指数变化

注：1)与对照组比较P>0.05；2)与对照组比较P<0.05；3)与治疗前比较P<0.05

3 讨 论

胆囊结石是临床上比较常见的肝胆系统慢性疾病，发病率较高，这与患者的生活水平、不良的饮食习惯、体质等有密切的关系[3]。腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的常用手段，具有一定的疗效，但术后很可能会并发综合征等，因此保胆手术得到了广泛重视[4]。目前，保胆手术主要包括双镜联合保胆取石术、完全腹腔镜保胆取石术等，均有一定的临床疗效，但也存在一定的差异，如术中出血量、手术时间以及预后水平等。

随着内镜微创保胆取石术的不断发展，在临床上也有了广泛的应用，其可在提高术中结石取净率的同时，保留患者胆囊的正常功能[5]。在完全腹腔镜保胆取石术中，常应用取石钳进行取石，这一方式极易导致结石夹碎、遗漏等情况的发生。为了避免结石遗漏，须反复应用取石钳，极易损伤胆囊黏膜，并延长手术时间，增加手术风险。而在腹腔镜联合胆管镜保胆取石术中应用胆管镜，在其直视下应用取石网可尽量一次性取出结石，有效缩短手术时间，并避免对邻近正常组织以及对胆囊黏膜造成损伤，有利于胆囊功能的恢复。在完全腹腔镜保胆取石术中，对于胆囊缝合技术临床上有相对较高的要求，而双镜联合保胆取石术可以将胆囊底提至体表，为临床医师提供良好的手术视野，使取石、缝合等操作更加简便。因此双镜联合保胆取石术通过充分利用胆管镜、腹腔镜的优点，在保护患者的生理功能前提下，可观察胆囊和肝外胆管全貌、胆囊周围状况以及胆囊内壁、腔内状况，进而减少胆囊黏膜的损伤，避免结石遗漏等情况的发生，同时也做到对胆囊功能的预防性保护，避免胆囊功能进一步丧失，减少术后并发症，促进患者胆囊功能恢复正常[6]。

本研究结果显示，观察组术中的出血量、手术时间、肠蠕动恢复时间显著性少于对照组；治疗后观察组的胆囊排空指数较对照组明显升高，胆囊壁厚度较对照组明显薄。所以，对于胆囊结石患者来说，双镜联合保胆取石术的治疗效果优于完全腹腔镜保胆取石术。其远期疗效还须进一步观察。

参考文献：

[1]李巧登，陈光彬，刘志刚，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效对比[J].中华全科医学，2017，15(4)：565-567.

[2]陈辉文，黄军利，李文岗，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床分析[J].中国临床医学，2013，20(4)：505-506.

[3]杜军卫，靳君华，胡文秀，等.胆囊结石继发肝外胆管结石的三种术式比较[J].中华医学杂志，2017，97(4)：276-279.

[4]翁杰，符誉，韩霖，等.微创保胆取石术后患者胆囊功能恢复情况的影响因素分析[J].中国临床医生杂志，2017，45(2)：70-72.

[5]聂寒秋，张阳，邢人伟，等.内镜微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床效果比较[J].中国普通外科杂志，2016，25(3)：459-462.

[6]皮儒先，伍强，袁涛，等.微创保胆取石术治疗胆结石的近期疗效及对患者生活质量的影响[J].第三军医大学学报，2017，39(5)：477-480.