经皮椎体后凸成形术治疗后壁破裂的骨质疏松性椎体压缩骨折的安全性和有效性*

董智勇范学辉 杨吉坤

（青岛市胶州中心医院脊柱外科，山东青岛266300）

对于椎体后壁破裂的骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）因其存在骨水泥沿后壁裂隙渗漏入椎管的风险，临床上少见采用[1]。本研究尝试改进手术方法及骨水泥注射技术，采用PKP手术治疗椎体后壁破裂的OVCF，可以有效避免骨水泥椎管内渗漏。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年1月至2014年12月我院收治的20例（22椎）合并椎体后壁破裂的OVCF患者。男7例（7椎），女13例（15椎）；年龄59～82岁，平均（70.4±6.3）岁。受伤原因：跌倒致伤17例（19椎），车祸外伤3例（3椎）。压缩椎体分布：T11 3椎，T12 8椎，L1 8椎，L2 1椎，L3 2椎。本研究所有病例一次手术治疗1～2个节段[2,3]。

纳入标准：骨质疏松性椎体骨折，伴有椎体后壁破裂；所有患者均行CT扫描确定椎体后壁骨折线，部分患者见骨折块后移进入椎管[2]。排除标准：有神经症状者需行椎管减压手术，不纳入本研究。

1.2 手术方法

1.2.1 术前计划：根据术前正侧位X线及CT检查，设计穿刺点及最佳穿刺方向。

单侧穿刺：传统PKP多采用双侧穿刺，两侧球囊同时扩张力量较大，导致中柱骨块后移风险高，故本研究病例设计单侧穿刺[2-6]，选骨折碎裂较轻侧进行穿刺。

穿刺点设计：因椎体后壁破裂，部分患者合并椎弓根及椎体交界处破裂，设计的穿刺点较常规PKP手术外移，位于椎弓根体表投影点2～3点方向外侧，偏向椎弓根外壁外侧。

穿刺途径设计：术前分别设计正位及侧位穿刺途径。正位：选取骨块后移最明显的CT片，沿椎体前缘中点及椎体后缘椎弓根外壁处画一连接线，沿此线穿刺，穿刺针沿椎弓根外侧壁及椎体后部外侧部分或椎体侧壁到达椎体前部近前缘处，减少对中柱干扰，置入及扩张球囊过程中，减少因球囊扩张导致的中柱骨块后移（图1E）。侧位：侧位X线片测量前缘中点及椎弓根中点位置，沿此两点连线为侧位穿刺途径。

有条件的情况下选择G型臂X线机进行手术，患者俯卧位，G型臂透视下按照术前计划结合正侧位透视确定体表穿刺点并行标记，确定穿刺方向。

1.2.2 手术器械：本研究采用山东龙冠公司生产的国产球囊进行经皮椎体后凸成形术。骨水泥采用意大利Tecres S.P.A公司生产的椎体成形专用骨水泥（MENDEC SPINE）。

1.2.3 手术方法：术中G型臂X线机透视下定位，按照术前设计标记穿刺点位置。根据术前设计穿刺方案，结合术中透视确定穿刺途径，经椎弓根途径或旁椎弓根途径穿刺，将穿刺针刺入椎体，取出内芯，插入导针，拨出穿刺针外管，沿导针置入工作通道。骨钻沿工作通道刺入椎体内。钻头尖到达距椎体前壁2～3 mm处，拨出骨钻后置入球囊。球囊位置接近椎体前缘，球囊远端距离椎体前缘3 mm处，远离椎体后缘，连续透视监测下缓慢向球囊注入造影剂，扩张球囊，球囊扩张位于椎体前中部，避免在椎体后部扩张，扩张过程中高清晰度影像透视观察椎体后缘骨块移位情况，若出现骨块移位立即停止扩张；观察椎体高度恢复情况，球囊到达椎体上下终板时，停止加压。取出球囊，注入聚甲基丙烯酸甲酯（poly methyl methacrylatemethacrylic acid,PMMA）骨水泥。骨水泥注射时机较常规PKP手术延后，在面团后期骨水泥低压下注入椎体，防止骨水泥注射过早沿骨折裂隙进入椎管；骨水泥推杆置于椎体前部，远离椎体后壁，骨水泥注入过程全程X线严密监测，骨水泥填充到达椎体中后1/3处停止注射，或骨水泥沿骨折裂隙向后渗透时立即停止注射（图1）。

1.3 评价指标

术中连续透视监测骨水泥扩散及分布情况，观察患肢下肢神经功能情况，记录每椎手术时间、每椎骨水泥注射量。术后应用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index,ODI）评分评价患者疼痛和功能改善情况。术后常规行椎体正侧位X线检查，测量手术前后椎体前缘、中线、后缘高度改变及骨水泥椎体内分布情况；术后行CT检查，观察骨水泥在骨质疏松椎体内的分布情况，骨水泥后缘与椎体后缘位置，椎体后缘骨块是否存在移位及椎管内有效容积改变，骨水泥是否存在椎管内渗漏。所有患者门诊或电话随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验。

2 结果

2.1 手术情况

所有患者均顺利完成手术。切口均一期愈合。每椎平均手术时间为（18.3±2.8）min。平均每椎注入PMMA骨水泥（4.23±0.41）ml，所有患者均采用单球囊扩张，球囊扩张过程中均无破裂。术中可见骨水泥在椎体内分布良好，骨水泥后缘处均未到达椎体后缘破裂处，无椎体后缘渗漏。

2.2 随访情况

2例患者失访，其余患者随访6～12个月，平均（10.6±3.4）个月。术前VAS评分为（7.5±1.3）分，末次随访（2.9±1.8）分，疼痛均有明显的缓解（P＜0.05）。术前ODI 61.2%，末次随访30.1%，日常生活功能均得到改善（P＜0.05）。

2.3 椎体高度改变

术后骨折椎体前壁高度、椎体中线高度均较术前显著增加（P＜0.05，表1）。

图1 患者，男，70岁，T12椎体爆裂骨折

2.4 骨水泥分布情况

术后X线片及CT片示骨水泥椎体内分布良好，均越过中线到达椎体对侧。其中2例（2椎）出现椎体前缘渗漏，1例（1椎）出现椎间隙少量渗漏，1例（1椎）出现椎旁少量渗漏，无临床症状。椎体内骨水泥后缘处均未到达椎体后缘破裂处，无椎体后缘及椎管内渗漏。术后CT见椎体后缘骨块无明显后移，椎管内有效容积较术前无减少（图1I）。

2.5 并发症

患者术后均无感染，未出现截瘫、肺栓塞、死亡等严重并发症。

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折已成为临床常见病及多发病，PKP是此类骨折的主要临床治疗方式。但对于椎体后壁破裂的椎体骨折患者，存在骨水泥沿后壁裂隙渗漏入椎管的风险，相关文献均认为其为PKP的相对禁忌证[2-4]，因此临床少见采用PKP进行手术的报告。

表1 手术前后骨折椎体高度改善情况（±s，mm）

表1 手术前后骨折椎体高度改善情况（±s，mm）

术前术后t值P值椎体前壁12.35±4.12 15.31±3.46 2.785 0.032椎体中线13.72±3.61 16.87±3.56 2.632 0.028椎体后壁22.31±3.42 23.03±2.69 1.021 0.725

对于椎体后壁破裂的椎体骨折患者来说，如何减少骨水泥的渗漏率，尤其是避免骨水泥沿后壁破裂处向椎管内渗漏，是至关重要的问题[7,8]。因椎体骨折后壁破裂，球囊在椎体内扩张，存在扩张过程中挤压中柱骨折块后移导致椎管内压迫进一步增加的风险；而相关文献[9]也报告了PKP手术过程中骨水泥渗漏风险，尤其对于后壁破裂的骨折患者，有效避免扩张过程中骨折块后移及骨水泥渗漏入椎管是术中需要时刻关注的问题。因此术前对于穿刺点及穿刺方向的设计尤为重要，通过术前影像学评估，设计出最佳的穿刺点及穿刺方向及球囊的最佳置入位置；我们认为最佳的穿刺路径为椎体前缘中点及椎体后缘椎弓根外壁连线，穿刺针沿此线穿刺，沿椎弓根外侧壁、椎体后部外侧部分到达椎体前部近前缘处，此穿刺路径远离后壁破裂及后缘骨块处，可以最大限度地减少对中柱干扰，并减少术中对于骨块的挤压作用导致的骨块移位；球囊置入时尽量接近椎体前缘，远离椎体后壁破裂处；球囊置入的理想位置应与后缘骨块为非同一平面，尽量避免扩张过程中随球囊扩张压缩周缘骨质引起的后缘骨块后移进入椎管。因传统PKP手术多双侧穿刺，双侧球囊扩张力量较大，易引起椎体后缘骨块后移，本研究设计单侧穿刺，减少球囊扩张力量。术中高清晰度的X线监测设备必不可少，需连续监测球囊扩张过程。术中扩张过程中切忌强行扩张球囊、追求椎体高度复位，一旦发现后缘骨块位置改变时需立即停止扩张。骨水泥注射过程亦需全程C型臂或G型臂监测，骨水泥推杆位置尽量接近椎体前缘，远离后缘破裂处，注射过程中严密观察骨水泥分布情况，骨水泥位于椎体前中2/3处为安全范围；一旦骨水泥向椎体后方扩散，到达椎体后1/3处，需高度关注骨水泥在椎体内的扩散范围，缓慢注射并X线下连续监测，骨水泥接近椎体后缘处或骨水泥沿骨折裂隙扩散时立即停止注射。由此可有效地减少骨水泥椎管内渗漏风险。

有研究认为每椎体骨水泥注射量达2.5 ml，即可有效恢复压缩椎体的强度和刚度，疼痛可有效缓解。为减少骨水泥渗漏的风险，本研究不强求达到较大的骨水泥填充量，以骨水泥在椎体内扩散程度为准，接近椎体后缘时立即停止注射。严格把握骨水泥注射时机，注射时机较常规PKP手术延后，待面团后期骨水泥半凝状态注射，可以减少骨水泥过稀流动性无法控制的风险，有效减少骨水泥渗漏。

本研究通过对比手术前后VAS及ODI评分，评价手术前后患者疼痛改善及活动功能改善情况，术后VAS和ODI评分均有显著的下降，椎体前缘及中线高度术后较术前有明显恢复（P＜0.05）。说明PKP在治疗椎体后壁破裂的椎体骨折方面，同样可以有效缓解椎体压缩骨折患者的疼痛症状，改善患者的日常活动功能，恢复患者椎体高度及后凸畸形。

综上所述，通过术前设计及准确穿刺，有效控制球囊扩张及骨水泥注射过程，应用PKP治疗椎体后壁破裂的骨质疏松性椎体压缩骨折具有良好的临床疗效和安全性。

4 展望

研究者已经开始尝试行PKP手术治疗椎体后壁破裂的椎体骨折患者[10]，本研究通过改进穿刺途径及骨水泥注射时机，可有效避免骨水泥椎管内渗漏风险，取得了优异的临床安全性。但对于手术经验较少的临床医生来说，仍然无法完全避免骨水泥严重渗漏的风险。新近的文献[11]报告网袋结构骨扩张器已经应用于临床，通过网袋结构限制骨水泥的过度扩散，有效降低骨水泥渗漏。但目前尚未见网袋结构骨扩张器应用于椎体后壁破裂的椎体骨折的报告，今后可应用本研究的手术方法，采用网袋系统PKP治疗椎体后壁破裂的椎体骨折，探索一种更加安全有效的治疗方法。

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