胎膜早破与<34周早产儿肺疾病及感染指标等关系的研究

(1 青岛大学附属青岛市妇女儿童医院NICU，山东 青岛 266034； 2 济宁市第一人民医院)

未足月胎膜早破(PPROM)是指妊娠未满37周孕妇突然出现阴道流液，即胎膜在临产前发生破裂，其发生率为3%，30%～40%的早产与PPROM有关。PROM后羊膜腔与外界直接相通，绒毛膜羊膜炎(HCA)即宫内感染发生率可明显增加，进而导致胎儿发生宫内感染性疾病，加之早产儿免疫功能发育不成熟，机体免疫防御功能低下，遭受二次打击，使早产儿更容易发生感染或感染扩散[1]，其中肺部是炎症最易累及的部位[2]。本研究通过分析234例胎膜早破早产儿的相关资料及围产期肺部疾病的发生率，以探讨不同PROM时间与早产儿肺疾病及感染指标等的关系。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选择2016年10月—2018年2月在青岛市妇女儿童医院出生并住院的胎龄<34周且其母亲胎盘病理检查资料齐全的单胎早产儿234例，其中男146例，女88例；平均体质量(1 797.02±397.25)g；平均胎龄为(31.41±1.52)周。根据是否发生PROM[3-4]分为无PROM早产儿组(A组，52例)，PROM≤48 h早产儿组(B组，84例)，PROM 49～168 h早产儿组(C组，59例)，PROM>168 h早产儿组(D组，39例)。

孕妇排除标准：临床资料不完整者；产前有妊娠合并症(子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病及胎盘早剥、前置胎盘等)者。早产儿排除标准：临床资料不完整者；入院时年龄>48 h者；有遗传代谢性疾病、呼吸系统畸形及其他系统严重畸形者。

1.2 资料收集

收集入选早产儿母亲分娩前的相关病史资料和早产儿出生后的相关病史资料及相关疾病、相关检查等，所有入选早产儿均有相关影像学检查结果等，以排除先天性畸形。

1.3 胎盘病理检查

由专人对胎膜及胎盘进行取材，按照常规制成病理切片，经病理科资历较高的医师对其进行诊断，并对阅片者施以盲法。

1.4 疾病诊断标准

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、支气管肺发育不良(BPD)、新生儿肺炎等疾病的诊断按照《实用新生儿学》中的标准[5]。HCA的诊断参照相关文献的标准，分为临床型HCA与亚临床型HCA[6]。

2 结 果

2.1 各组一般资料比较

各组早产儿胎龄、出生体质量、剖宫产情况、宫内窘迫情况比较差异均无显著性(P>0.05)；各组孕妇产前抗生素及激素使用、临床型HCA、羊水污染及宫腔分泌物培养阳性情况比较，差异有显著性(P<0.05)。见表1。

2.2 PROM时间与早产儿肺疾病发生的关系

PROM时间延长，早产儿BPD、肺炎的发生率越高，以肺炎发生率最高，且各组比较差异有显著性(P<0.05)；NRDS的发生率随PROM时间延长，其发生率逐渐降低，差异有显著性(P<0.05)。见表2。

2.3 PROM时间与早产儿其他疾病发生的关系

PROM 48 h内脑软化的发生率增加，PROM 48 h以后其发生率逐渐越低，各组比较差异有显著性(P<0.05)。各组动脉导管未闭(PDA)、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、早产婴儿视网膜病变(ROP)以及败血症的发生率比较差异均无显著性(P>0.05)。见表3。

2.4 PROM时间与早产儿感染指标的关系

各组早产儿血液中白细胞计数、C反应蛋白(CRP)水平比较，差异无显著性(P>0.05)；而血液中中性粒细胞百分比、降钙素原(PCT)水平比较差异有显著性(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

PROM在早产中的发病率约30%～40%[7]，PROM可导致HCA，而感染是PROM的主要原因之一。研究证实，HCA与PROM互为因果关系[8]。宫内感染发生后围生儿机体容易被侵袭，发生宫内感染性疾病，如新生儿肺疾病、NEC、新生儿脑损伤等，其中尤以早产儿的损伤为著，而临床以早产儿肺疾病的发生率最高[9]。PROM作为一项围生期高危因素，对早产儿肺部疾病的发生有着不容忽视的作用。

PROM对早产儿肺疾病的影响仍存在争议，其中对NRDS的影响有待进一步考究。PROM后羊水量减少是早产儿NRDS、BPD等肺疾病的重要原因之一[10]。研究显示，PROM后羊水减少，可能影响胎儿肺的生长发育[11]。其原因可能为：PROM导致羊水过少，一方面导致胎儿胸廓受到挤压而使肺泡内液体产生减少，另一方面PROM后羊水减少使羊水-肺泡压力发生变化及影响胎肺呼吸道正常压力梯度，从而影响肺的发育。本研究结果显示，PROM时间越长，NRDS发生率越低，且差异有显著性，这与相关研究结果一致[12]，宫内感染可促进胎肺成熟，减少NRDS的发生率。

PROM可增加宫内感染的概率，而感染是导致BPD的又一重要因素，感染时炎细胞在肺内聚集，妨碍肺的正常发育，导致BPD的发生[13]。本研究结果还显示，PROM时间越长，BPD发生率越高，其PCT值以M(Q1，Q3)表示。

表1 一般资料的比较

表2 PROM时间与早产儿肺疾病发生的关系(例(χ/%))

表3 PROM时间与早产儿其他疾病发生的关系(例(χ/%))

表4 各组早产儿感染指标的变化情况比较

原因可能为：PROM发生后羊水量减少，而羊水对肺泡表面活性物质的合成有重要促进作用，因此肺表面活性物质合成不足；随PROM延长，HCA发生概率增加，胎儿体内产生大量炎症因子，炎症因子聚集于胎肺内，其中转化生长因子β1(TGF-β1)表达增加，该因子参与肺的发育、重塑并抑制结缔组织生长因子的表达，从而促进肺的纤维化及导致肺血管发育异常，最终导致BPD。由此可以看出，PROM使HCA及早产的发生率增加，而早产儿过早的暴露于炎性环境中，最终导致BPD的发生。

有研究证实，胎膜早破的发生使新生儿发生感染的概率明显增加[14]，早产儿若在宫内发生肺炎则称为宫内感染性肺炎，其发病特点为发病早、临床差异大。胎膜早破引发早产儿宫内感染性肺炎的途径可能为吸入被污染的羊水。可见胎膜早破对早产儿肺疾病影响重大。

PCT是甲状腺C细胞产生的一种无激素活性的降钙素前肽物，正常机体含量极低，当有炎症反应或严重细菌感染时快速大量合成，随着感染严重程度增加其值也明显升高。本研究结果显示，早产儿生后PCT的水平随着PROM时间的延长而逐渐增高，且各组比较差异有显著性，早产儿血CRP水平虽然随PROM时间延长而升高，但升高水平并不显著，且其差异并无显著性，表明PCT用于预测早产儿有无宫内感染的灵敏度较CRP高，这与袁仕伟等[15]的研究结果一致，因此，PCT可用于判定早产儿有无宫内感染。

综上，本研究结果提示，PROM与早产儿肺部疾病关系密切，且PROM时间越长，肺部疾病的发生率越高。因此，对发生PROM的孕妇或出现临床HCA相关症状、体征时应及时监测感染指标，并及时应用抗生素和激素以降低早产儿发生肺部疾病的风险，进而降低围生期早产儿肺部疾病的发病率及病死率，从而改善早产儿预后。

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