精神病患者社区非自愿治疗域外考察

张 鹤

（中国人民公安大学 北京 100038）

一、社区非自愿治疗的背景

精神病患者的社区非自愿治疗是一项依据法律规定医生要求患有精神疾病患者在符合特定标准时，在社区接受强制治疗、保健以及监护，以便在社区生活时遵循治疗方案的一种制度[1]。

（一）发起的背景

二战后，西方国家精神病院规模持续增长，造成一系列社会问题。以美国为例，二战后精神病医院不断扩张，到1956年达到峰值，给中央财政造成了很大的压力。大型的精神病医院以监管为主，患者治疗和生存环境很差，广受人道主义社会运动的抨击和反对。20世纪50年代第一代精神病药物问世，给精神疾病治疗带来革新，使得患者走出医院回归社会成为可能。1955-1970年发达国家掀起了“去机构化”改革，逐渐缩小精神病医院的规模，建立社区医疗和康复机构，让稳定期的患者离开医院，回归社区。而后社区非自愿医疗法令在许多国家相继颁布，强制依从性差的精神疾病患者离开医院后在社区接受定时治疗和随访。

“去机构化”改革初期，很多精神疾病患者离开医院回到社区，由于缺乏管理，新的问题开始涌现：警察机构只有在患者肇事肇祸之后才能采取干预措施，很多病患回归社区之后又不断反复入院，形成“旋转门”现象。患者家属和社区照护的负担加重。如何提高严重精神疾病患者的治疗依从性，成为了“去机构化”运动后期各国卫生系统最大的挑战。

自上世纪80年代开始，已经有超过75个国家和地区[2]将对精神病患者的社区非自愿治疗纳入地方立法。将社区非自愿治疗法令纳入精神卫生立法体系的主要国家有：美国、加拿大、英国、挪威、瑞典、瑞士、澳大利亚、新西兰、以色列。各地的执行方式虽然略有差异，但共同之处是将定期接受治疗和随访规定成为患者必须履行的义务。社区非自愿治疗主要目的就是为了防止患者反复住院，减轻家属的照护负担，预防肇事肇祸行为，提升公共医疗资源的使用效率。

二、域外社区非自愿治疗开展的现状

（一）加拿大的社区强制医疗

来自世界各地的描述性研究表明[3]，尽管立法存在一些差异，但社区非自愿治疗主要适用于这样一组患者，大约三分之二是男性，他们的平均年龄大约是40岁，他们往往被诊断患有精神分裂症，并且有不依从和多次入院的病史。他们中许多滥用单一的物质，经常自我忽视，感到相对被孤立，并且有暴力或刑事犯罪的历史。

社区非自愿治疗针对每个患者制定具有个性化的方案，以确保治疗是有效的、可及的以及最小限制性的方式，并且是合理的和可能实施的。同时药物治疗经常性是关键的，针对患者治疗依从性差这个特点，必须对患者进行经常性的监督口服药的服用或者长效针剂的使用。

1.社区精神病患者治疗依从性差。加拿大的专家和学者做了许多关于精神分裂症患者出院后的治疗依从性的调查，发现一般的精神分裂症患者出院后存在以下的问题：（1）精神分裂症脱离医疗以及不依从治疗；（2）精神疾病经常在医院治疗的依从性好，但是出院病人对精神卫生的服务依从性差，不按要求用药，从而导致复发；（3）大概30%的首次发作精神病患者脱离了服务，另有35%的患者接受治疗，但是药物依从性差[4]；（4）在芬兰，仅有少数患者（45.7%）在首次出院后60天内依从于初始的抗精神分裂症药物[5]；（5）在第一个180天，大部分的年轻人（70%-77%）中断了药物治疗[6]。由此可以得出，依从性差是一般精神病患者出院后的核心问题。而社区非自愿治疗的方案制定和实施正好可以针对这个问题提供有效的治疗。

2.社区非自愿治疗的事实主体。社区非自愿治疗的实施由三方面的人员共同完成：（1）临床工作人员：精神科医生和护士，有可能也会有社工以及基层保健服务人员；（2）家庭：提供帮助和监护病人的支持和教育；（3）其他：比如居住、医生护士和社工等,提供同伴支持。功能上可划分为三个层级：

社区非自愿治疗协调员：当地协调员帮助精神科医生做一些文字工作，包括制定计划，支持护士和其他相关工作人员以及与患者保持联系（安大略省有很好的模式）。

在区域和国家层级：由得到行政管理层支持的精神科医生来提供教育和为其他机构提供社区非自愿治疗相关咨询服务，比如警察和福利机构。国家和区域层级在治疗中起到领导作用。

教育精神科医生和管理者以及一线工作者和患者家庭工作组：负责进行指示和流程控制等。

3.社区非自愿治疗的发布流程。（1）一个或者两个精神科医生（或者内科医生）检查这个患者，采取以下行动后发布一个社区非自愿治疗法令；（2）判断这个患者是符合社区非自愿治疗标准；（3）与患者家庭等相关人员一起制定一个治疗方案；（4）社区非自愿治疗的治疗计划中可能只有一部分属于强制实施的部分，比如药物治疗和看大夫；（5）强制服务必须是可及的；（6）提供患者拥有的权利的相关信息；（7）授权情况各有不同，比如要得到患者本人的认可或者需要患者家庭都认可，最后由精神科医生或者法律部门颁布治疗令。

如果对社区非自愿治疗计划不依从，首先用警告和帮助提高依从性，仍然不依从的话，警察会把患者交由检查者（精神科大夫）进行检查，检查之后会有以下可能性：监督治疗；不改变社区非自愿治疗计划；改变计划；入院治疗；终止社区非自愿治疗计划。

4.实施社区非自愿治疗的详细标准——以加拿大为例。（1）疾病：类型和严重程度，通常比住院治疗要求低一些比如加拿大的阿尔伯塔省，精神疾病患者要求有以下条件：“有伤害自己或他人的可能性或者有实质性的精神或者身体状态恶化，或者如果在院外如果没有得到持续性的医疗服务就会有严重的身体损害”。比如：有精神情况恶化的可能性是实施社区非自愿治疗的重要标准，有能力在一定的条件下依从但是不想依从。（2）先决条件：是否一个接受社区非自愿治疗的病人一定要有住院治疗史呢？有的地区是，加拿大萨斯克切文地区将两年三次住院改为一次住院。有的地区不是，如在澳大利亚，新西兰和部分加拿大地区根据“限制最小”原则是不必要的。（3）治疗计划：计划里的各种服务应该是患者可及的,计划的实施需要患者或其监护人签署计划同意书。

图1 社区非自愿治疗的流程图

5.关于社区非自愿治疗的有效性证据[7][8]。以下为加拿大安大略省对社区非自愿治疗2012年评估：（1）社区非自愿治疗被认可为一种可以显著提高药物依从性的方法；（2）社区非自愿治疗被认为是可以有效降低住院频率和提高社区安全的方法；（3）大部分患者感觉：生活在进入社区非自愿治疗模式之后有改善，超过一半的患者认为他们的生活质量得到了提高，认为社区非自愿治疗是改善他们状况的最佳选择；（4）社区非自愿治疗为患者提供了预防性的支持、对降低复发有效、提高了药物依从性、同时降低了与司法机构打交道的机率，使亲友们获得解脱；（5）患者的亲属和朋友以及重要决策者几乎全部对社区非自愿治疗持支持态度。

以下为加拿大阿尔伯塔省2012年对社区非自愿治疗有效性评价：（1）住院率（实施社区非自愿治疗后和一年前比较）降低了53%；（2）住院人次（实施社区非自愿治疗后和一年前比较）降低了71%；（3）平均住院时间（实施社区非自愿治疗后和一年前比较）降低了43%（减少了26天）；（4）每位患者在实施社区非自愿治疗后一年平均节约了15600美元（基于住院花费600美元/天）。

在经过社区非自愿治疗治疗后，精神病患者们的情况会有如下好转：（1）住院时间降低；（2）犯罪率和无家可归的情况降低；（3）降低了暴力事件和拘捕的发生；（4）治疗依从提高，甚至在社区非自愿治疗结束之后治疗依从性也有提高；（5）物质滥用治疗依从性提高；（6）日常功能提高；（7）精神卫生临床工作者和家庭对社区非自愿治疗的态度是积极的；（8）患者对社区非自愿治疗的态度积极消极均有，但是很多是积极的；（9）患者在医疗上的净花费在社区非自愿治疗实施一年之后与一年前相比降低了43%。

（二）其他国家级地区社区非自愿治疗概况

以下是将一些国家的社区非自愿治疗制度进行的总结，虽然有些国家在名称表述上并不统一，但是从制度本身来看是具备了社区非自愿治疗的本质特征，即以令状（Order）的方式进行社区的非自愿治疗，因此笔者认为可以被认为是社区非自愿治疗。

1.英国：监督社区治疗（Supervised Community Treatment）

政策背景：英国分别于1983年和2007年两次修改了《精神卫生法》，2007年修订的法案引入监督社区治疗概念。监督社区治疗制度是为已经在医院住院一段时间的患者设计的。为了解决部分精神疾病患者在出院回归社区后，由于缺乏病识感①而不再继续接受治疗，导致病情恶化而需要再次入院治疗，即“旋转门现象”。

目的：在帮助患者提高生活技能的同时，使其接受持续治疗，减少再住院的发生。与此同时，也可以保护患者及其家属的公共安全，为患者提供社区内就近治疗的服务。

适用对象：（1）患有精神疾病，且适合接受治疗的患者；（2）必须实施强制医疗以保障其自身和他人的安全；（3）患者所在社区具备相应的医疗资源。

裁定程序：监督社区治疗主治医师综合考量患者病史及其他因素，认为患者满足社区治疗的全部条件，且取得精神卫生专家（AMHP）的书面同意后做出社区治疗令。

监管方式：如果患者不服从社区非自愿治疗或者医生认为患者出现危害自身和他人的风险时，可以撤回社区治疗令，强制患者住院治疗。

时间长度：一般为期6个月，特殊情况下可以延长至1年。期间，如果主治医生认为有必要，接受监督社区治疗的患者可能会再次入院接受治疗。

2.美国纽约州：协助门诊治疗（Assisted Outpatient Treatment）

政策背景：二战后，战争创伤导致美国精神疾病患者人数上升，精神病院人满为患，医疗护理质量低下，患者权益受到严重侵害。1960年掀起“去机构化”运动后，患者回到社区，然而社区由于诸多原因而缺乏医疗康复的基础设施，尽管患者拥有充分的自由，但却流落街头缺乏治疗照护，发生多起社会影响恶劣的恶性案件。2000年，纽约州通过《肯德拉法》，并于2005年对该法进行修正，确保患者在社区得到恰当的治疗。

适用对象：（1）年满18周岁；（2）患有精神疾病；（3）医学判定其缺乏监督，且无法在社区中安全生活；（4）曾有不遵从精神疾病治疗的记录，在36个月内至少两次住院、进监狱，或过去48个月内曾经对自己或者是他人实施、试图实施威胁等严重暴力行为；（5）不可能自愿参与治疗；（6）根据患者以往治疗记录和目前行为，判断其需要协助门诊治疗以避免因病情反复发作或恶化导致自己或他人受伤的情形发生；（7）可以从协助门诊治疗中受益。

裁定程序：（1）主治医师向法院提交治疗计划。治疗计划包括个案管理或者主动性社区治疗团队服务以提供照护。若该计划包括药物治疗，必须表明该药物治疗的类别和可能产生的身心影响。（2）法院听证程序。法院在受理后3天内举行听证程序，要求该医师在听证程序中说明事由及患者需要接受协助门诊治疗的原因，并且解释该方案即为“限制最小”的决定。（3）法院裁决。法院驳回或做出要求患者接受协助门诊治疗的命令，该命令必须明确阐述为何该治疗计划为最合适的必要计划，并且要求社区治疗顾问依照命令内容安排疗程。

监管方式：如果患者未遵守协助门诊治疗的处理方式，主治医师可以请求社区治疗顾问依法将患者送至医院治疗，或由警察人员陪同患者至医院，患者于被送至医院的72小时内接受观察、治疗，以判定是否需要强制住院。

时间长度：首次6个月，可以延长至1年。

3.澳大利亚西部地区：非自愿社区治疗（Involuntary Outpatient Treatment）

政策背景：1997年实施新的《精神卫生法案》规定了非自愿社区治疗。

适用对象：（1）患有精神疾病，且需要接受治疗的患者；（2）有危害自身和他人安全的可能；（3）患者在决定自己是否需要治疗上具有有限的行为能力；（4）患者不需要住院治疗；（5）没有其他更加宽松的方式保证患者接受治疗。

裁定程序：由执业医生将患者转送到精神科专家做评定。精神科专家发布强制社区治疗令，治疗令指定了负责监督执行的执业医生、治疗的地点、执行时限和执业医生向精神科专家反馈的频率。

时间长度：首次一般不超过3个月，经过精神卫生审查委员会审批，可以延长3个月。审查委员会由1名律师、1名精神专科医生和1名非专业人士组成。在发布治疗令后的第4-6个月，审查委员会要开展评估，听取执业医生和病人的意见。

4.加拿大：强制社区治疗（Compulsory Community Treatment）

政策背景：加拿大13个省及地区中，6个省及地区有社区非自愿治疗。

适用对象：全部13个省均要求是精神病患者，其中安大略省和魁北克省使用宽泛的精神障碍定义。8个省采用广泛的伤害定义，5个省将伤害定义为躯体伤害。7个省将病情恶化也作为纳入条件。

裁定程序：加拿大不同的省份裁定程序略有不同，以Alberta省为例，社区非自愿治疗法令的颁发需要由两个医生，其中一个必须为精神专科医生分别对患者精神鉴定，然后签署社区非自愿治疗法令。该法令需要得到患者（如果其有行为能力）或者患者（如果行为能力有限）的监护人签字才能生效。

监管方式：如果社区医师发现患者不遵守法令，需要在24小时内上报当地卫生机构以通知主管医生。主管医生会联系当地警察机构将患者带到精神鉴定机构进行鉴定。主管医生会根据鉴定结果在72小时内判断是否需要强制入院治疗，决定是否修正社区强制治疗方案或者取消强制治疗。

时间长度：社区医生每6个月对患者进行一次进行检查，患者和家庭可以向裁决人员（律师、精神科医生等人）提起申诉，要求离开社区非自愿治疗的模式，同时主管医师每一年也必须对患者进行一次精神健康状况的评估。

三、关于社区非自愿治疗的讨论

（一）社区非自愿治疗的争议

1.关于社区非自愿治疗争议的起源。约翰·斯图尔特·穆勒在他的经典自由主义论文《自由论》中指出，“对于文明社区的任何成员，违背其意愿是不合理的，权力可以合理地行使的唯一目的是防止对他人的伤害。自己的善，无论是身体的还是道德的，都不是充分的保证”[9]。这是反对社区非自愿治疗的人经常引用声明[10]。但是，穆勒还有一段重要的论述：“那些仍然处于需要被他人照顾的人必须受到保护，不受他们自己的行为以及人身伤害的侵害。”这就是那些赞成道德论哲学的人和那些认可功利主义的人之间关系为何紧张的根源。道德学家提出个人自治是绝对的，必须在所有情况下都得到尊重；而功利主义者认为，在某些情况下应当限制患有精神病的患者的选择自由。

2.目前争论的焦点：关于治疗的“非自愿性”。以下概述[11]了支持和反对使用社区非自愿治疗的主要论点。社区非自愿治疗的支持者认为，由于拒绝接受治疗，他们无法照顾自己或对自己、他人构成风险，因此社会有责任确保这些人得到适当的照顾和治疗。支持者声称，调查研究提供了明确的疗效证据，没有任何不良反应的证据。反对者反对社区非自愿治疗的强制行为，反对者还担心社区非自愿治疗会产生意想不到的负面后果。他们认为，一旦精神病人得到足够的服务，就不再需要过度使用社区非自愿治疗，并且存在可行的替代方案。

在当代关于社区强制治疗的辩论中，支持者认为社区非自愿治疗可以防止非自愿住院，因此符合在限制性最小的环境中提供治疗的原则。这可能是对转诊性社区非自愿治疗的合理主张，其中如果患者已经符合住院患者的标准，就不能轻易应用于预防性社区非自愿治疗。此外，一些批评社区非自愿治疗的人认为，强制发生的地方无关紧要：他们认为任何背景下的胁迫都是有害的。然而，很少有人会说那些遭受了强制性门诊治疗的人是受到了胁迫[12]。同时，最近的研究结果表明患有精神疾病患者更喜欢治疗令而非自愿住院治疗[13]，于是这支持这样一种观点，即最小限制性环境的概念是有效的。

3.对社区非自愿治疗效果的质疑。对于社区非自愿治疗的评价目前还是褒贬不一，美国、欧洲或澳大拉西亚进行的对患者、临床医生和家庭成员的观点和经验调查的本地研究结果显示与加拿大的情况非常相似[14]。临床医生更愿意选择社区非自愿治疗[15]，患者中的许多人认为社区非自愿治疗具有预期的效果[16]。家庭成员发现社区非自愿治疗是必要或有帮助的[17]，但担心这种制度不足以帮助患者过上更好的生活，并且还必须提供其他社区服务。据报道，患者对此持不同意见，许多人发现该命令的某些方面很有帮助，而其他方面限制了他们的生活方式可能存在很大问题[18]。值得注意的是社区非自愿治疗的优势往往通过与医院住院治疗相比较，而不是自愿接受综合社区服务。

Rugkasa回顾了对于社区非自愿治疗治疗50个非随机研究和3个随机研究[19]。很多非随机研究显示社区非自愿治疗是有效的；但是三个随机对照实验在北克罗莱纳州，纽约和牛津社区治疗秩序评估试验（简称OCTECT）显示除了社区非自愿治疗的患者犯罪发生率更低之外，社区非自愿治疗在其它方面没有效果[20]。

但是上述的随机对照试验有多个瑕疵，比如在OCTET实验中33%的患者拒绝参与。具有潜在暴力倾向的患者被排除了，而这部分正好是典型的社区非自愿治疗患者，所以研究计划的设计是不合理的。在OCTET实验中，有24%的非社区非自愿治疗小组里的患者，最终还是会接受社区非自愿治疗治疗。随机对照试验会经常产生负向选择偏差，所以结果不具有普遍性。每一个研究有多个瑕疵：在OCTET实验中，33%的患者拒绝参与。如果研究参与者的药物依从性更好，而拒绝参与研究者的药物依从性差，是否会影响研究结果？会如何影响研究结果？研究有一年时间，对一些“有挑战的患者”，（比如旋转门患者）通过一年的社区非自愿治疗使疾病得到改善，而这部分患者在社区非自愿治疗中的收获在随机对照实验中可能被丢失。所以随机对照实验并不比自身对照实验更好。

对这样富有挑战性的疾病而言，没有一个万能药。但就目前而言，全球75个实施了社区非自愿治疗的国家和地区都认为社区非自愿治疗是有效的，虽然有少数几个研究质疑社区非自愿治疗，但是整体而言，有证据支持这一治疗模式是有效的

目前，决策者仍然面临如下的问题研究：社区非医院治疗是降低风险和保证健康？社区非自愿治疗是预防性的还是事后实施？比如预防“旋转门患者”还是管理“旋转门患者”？时间是6个月还是1年还是更长？什么时候，达到什么条件社区非自愿治疗应该被终止？如何更好地评估社区非自愿治疗的有效性？这些都是决策者目前需要去解决的。

四、结论

全世界超过75个国家和地区存在社区非自愿治疗，同时也有证据证明社区非自愿治疗对于精神病患者的治疗是有非常好的效果的，然而国际上的50多项非随机研究的结果显示结果不一；3项有缺陷的现有随机对照试验的结果显示，社区非自愿治疗对更广泛的结局指标没有影响，这使人们对社区非自愿治疗的有用性和道德规范产生怀疑。为消除不确定性，未来的研究必须设计新的RCT来补充说明研究结果。去机构化是一个持续的过程，而不是历史事件，社区非自愿治疗在目前还有很多问题需要解决，这需要法律和决策者们的共同努力。

[注释]：

①简单的说是指患者对于自己健康状态的知觉能力。严重的精神疾病大多是无法完全痊愈的，可能在不同的人生阶段或是遇到重大压力时会再次复发，增加患者本身的病识感可以有效的使他们帮助自己即早就医、减少损害，以及稳定病情