经髌骨胫骨结节环形钛缆治疗髌骨下极骨折的效果分析

张建 杨小勇

（陕西省渭南市中心医院骨二科，陕西渭南714000）

髌骨作为人体最大的籽骨，其下极为髌韧带的附着点，当间接暴力作用于髌骨下极时，易造成髌骨下极骨折[1]，该病发病率呈逐年上升趋势[2,3]。髌骨下极骨折主要临床表现为髌骨局部肿胀、疼痛以及膝关节伸直不能，并常伴皮下瘀斑[4]。该病常见于25～55岁男性，是典型的关节外骨折。因其解剖结构的原因致内固定手术较为困难，患者预后相对较差[5]。如对其治疗不完全，膝关节的稳定性会受到一定影响，并可引起骨折不愈合、创伤性关节炎等不良后果，严重影响患者生活质量[6]。目前针对髌骨骨折手术的治疗方法较多，其中克氏针张力带、单纯空心钉或单纯使用钛缆内固定治疗在临床上取得一定效果，但术后钛缆也存在锁扣、钛丝抗疲劳能力下降的问题[7,8]，而对于髌骨下极损伤严重的骨折，克氏针张力带固定较为困难。目前认为髌骨下极骨折较为理想的内固定方法应具有简单易操作、创伤小、不影响骨折愈合等特点。本研究应用经髌骨胫骨结节环形钛缆固定治疗髌骨下极骨折，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年2月至2016年2月经髌骨胫骨结节环形钛缆固定治疗的髌骨下极骨折患者共45例，男24例，女21例；年龄17～68岁，平均（45.0±11.4）岁；髌骨下极骨折中横行骨折19例，粉碎性骨折26例。所有患者手术在伤后7 d内完成，骨折侧膝关节均无病理性骨折、陈旧性髌骨下极骨折或伴有骨质疏松症。患者均无高血压、糖尿病等慢性疾病，术前评估无手术禁忌证。本研究所有参与者均签署相关知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

患者仰卧位于透视床，行蛛网膜下腔阻滞麻醉。麻醉满意后，大腿止血带充气，膝下垫高。取髌前正中纵行切口至胫骨结节处，逐层切开皮肤，暴露骨折断端，清除关节腔内碎骨片、积血、凝血块，并进行关节腔冲洗，复位骨折断端，而后原位缝合（5#Ethiband线）骨折断端，修补缺损腱膜。术中应尽量保持腱膜完整，减少剥离深筋膜程度。0.2 cm克氏针于胫骨结节后方2 cm及髌骨体中下1/3处横行钻孔并分别拧入空心钉1枚，穿入钛缆，钛缆松紧度应以膝关节屈曲时髌韧带松弛、伸直时钛缆松弛髌韧带无张力为度。X线机透视下确认骨折位置良好后，固定钛缆和锁扣，逐层缝合。闭合切口后无菌敷料加压包扎，无需外固定。

1.3 术后处理

术后对患者抗生素预防治疗24～48 h。弹力绷带固定患肢1～2周，术后2～12 d使用低分子肝素抗凝治疗。术后2 d后开始使用膝关节功能训练器行膝关节功能训练，并于2周后改为床边垂小腿屈膝练习。

1.4 随访计划及评价指标

术后6周、3个月常规拍摄X线片复诊、评价Insall-Salvati指数及Bostman评分。Insall-Salvati指数即髌腱长度与髌骨最大长轴比值，正常为0.8～1.2。膝关节Bostman评分根据标准，28～30分为优，20～27分为良，20分以下为差。

2 结果

45例患者骨折部位左侧23例，右侧22例；受伤至治疗时间3～11 h，平均（5.2±1.5）h。手术时间82～146 min，平均（112.6±22.6）min，术中出血量 80～350 ml，平均（202.6±70.7）ml。术后2例患者出现切口愈合不良，经积极换药、抗生素治疗后伤口最终愈合，未再次手术。患者住院时间14～29 d，平均（25.3±3.4）d。术后无患者发生钛缆断裂、无排斥反应，未出现骨折不愈合。45例全部获得随访，随访时间16～36个月，平均（20.6±4.8）个月，在术后6周时随访骨折均达到临床愈合。Insall-Salvati指数为0.9～1.2，平均1.1±0.1，Bostman评分为24～30分，平均（27.3±2.0）分。典型病例见图1。

3 讨论

髌骨下极骨折多由间接暴力作用于髌骨下极所致，其发病率呈逐年上升趋势[9]。该病好发于中青年男性，是典型的关节外骨折[10,11]，因其解剖结构独特，此类型骨折内固定较为困难，导致患者预后较差[12]，可引起骨折不愈合、延期愈合或创伤性关节炎等不良后果[13,14]，严重影响膝关节的稳定性，降低患者的生活质量[15]。目前针对髌骨下极骨折主要有经髌骨胫骨结节环形钛缆固定与克氏针张力带固定等多种治疗方式[16]，然而关于两种固定方式有效性和安全性的比较在学术界一直争议不断。有学者认为经髌骨胫骨结节环形钛缆固定较为牢固，亦有学者认为克氏针张力带固定可以加强患者膝关节的稳定性。本研究回顾性分析经髌骨胫骨结节环形钛缆固定治疗45例髌骨下极骨折病例的特点及治疗效果，认为该术式简单、患者术后恢复较快、固定牢靠，临床效果满意。

经髌骨胫骨结节环形钛缆固定治疗髌骨骨折是对传统手术方式的一种继承[17]，空心钉结合钛缆固定后基本不会蠕变，也能保证锁扣钳夹变形后能够耐受钛缆的拉力作用，同时还能保证钛缆在髌骨位置的固定，确保内固定牢靠不发生移位。目前对于该术式手术时间的报道存在一定差异，手术时间的长短主要与病例选取标准、手术技术水平及相互配合的默契程度等多重因素有关[18]。Blum和Hake[19]的研究认为，经髌骨胫骨结节环形钛缆固定治疗髌骨骨折可明显减少术中出血量，缩短住院时间。

本研究中患者术后未发生明显并发症，随访最长3年未出现钛缆断裂情况。Rafael和Archdeacon[20]研究发现，利用空心钉及钛缆固定时会出现钛缆断裂，多发生于术后6～8周，且易发生于钛缆与空心钉结合处，可能与此处应力较大、随着患者活动次数及幅度的增加致磨损严重有关。而对于经髌骨胫骨结节环形钛缆固定后患者的术后恢复速度、术中出血量、术后膝关节稳定性、膝关节Insall-Salvati指数、Bostman评分均效果满意，髌骨高度无明显改变，说明经髌骨胫骨结节环形钛缆固定方式在不增加并发症的前提下可进一步加强膝关节的稳定性，这一结果可能与病例选取标准有关。

图1 典型病例

经髌骨胫骨结节环形钛缆固定髌骨下极骨折的手术过程中应着重注意以下几个问题：①在骨折复位后先采用小巾钳等临时固定方式恢复骨折解剖位置，再行空心钉钛缆固定；②髌骨前的筋膜组织在术中应减少剥离，髌骨内侧关节面应尽量保持平整；③选择合适长度的空心钉，拧入骨皮质时尽量保证钉的头、尾均进入皮质以保证钛缆最大程度起到固定效果；④收紧钛缆后保证钛缆尽可能被软组织覆盖，剪断钛缆时尽可能不留缆丝。

经髌骨胫骨结节环形钛缆固定对于严重的粉碎性骨折患者，由于复位后骨块不稳定甚至难以恢复解剖复位，并非最优选择，且髌骨胫骨结节环形钛缆固定治疗过程中用到的空心钉和钛缆内固定价格相对较高，增加了住院费用。

综上，在严格把握手术指征的前提下，采用经髌骨胫骨结节环形钛缆固定治疗髌骨下极骨折并未增加并发症风险，且不影响患膝关节的术后功能，可作为髌骨下极骨折的一种治疗方案。

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