双重抗血小板治疗患者不同时期进行永久起搏器植入的安全性分析

陆志峰

（张家港市中医医院心内科，江苏 苏州 215600）

冠状动脉药物洗脱支架植入后需服用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗至少12个月以预防急性心肌梗死和支架内血栓形成，对血栓高危患至少需要服用18个月以上。这一时期部分患者因合并心律失常或心力衰竭需要行永久起搏器植入治疗，但常会导致囊袋血肿发生，甚至发生严重出血，或因感染导致起搏装置的移除和重新安装，使得患者住院时间明显延长，健康状况受到影响[1]。因此，是否需要在永久起搏器植入围术期调整抗血小板治疗方案，以平衡控制血栓形成和降低术后出血风险，是临床探讨的一大课题。本研究分析双重抗血小板治疗患者不同时期进行永久起搏器植入的安全性，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年12月我院心内科收治的进行永久起搏器植入的患者50例，随机分为两组。观察组25例，男14例，女11例，年龄43～76岁，平均年龄（59.8±10.4）岁；对照组25例，男15例，女10例，年龄45～78岁，平均年龄（60.7±11.9）岁；所有患者均符合冠心病药物洗脱支架植入术后进行永久起搏器植入术标准；排除近期有出血史、肝肾功能衰竭、抗凝或抗血小板药物过敏者；比较两组患者的年龄、性别、永久起搏器植入术方法等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后完善各项检查。观察组于冠脉介入治疗后3个月内植入永久起搏器，期间维持双重抗血小板药物治疗，使用阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078）100 mg/d，氯吡格雷（赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，国药准字J20130083）75 mg/d[2]。对照组于冠脉支架术后3～6个月植入起搏器，术前5天停用双重抗血小板药物治疗，给予依诺肝素钠注射液（赛诺菲安万特（北京）制药有限公司生产，批准文号：H20100484）皮下注射1 mg/kg，12 h/次，于术前12 h停用，术后24 h重新使用[3]。

1.3 手术方法

所有患者均在X线引导下行锁骨下静脉穿刺，置入导丝，制作起搏器囊袋，术中使用高频电刀止血，如渗血明显给予肾上腺素盐水稀释后囊袋冲洗，囊袋置入成功后以20层无菌纱布加压包扎，沙袋压迫12 h，起搏器置入侧肢体制动24 h。术后电图及血压监测48 h，每日检查囊袋，及时观察有无血肿及出血[4]。

1.4 观察指标

①囊袋血肿。囊袋部位出现可触及的瘀斑或血肿，大小约2 cm×2 cm。②记录术后有无渗血、严重出血。③记录手术时间、血肿形成时间、外科治疗率、住院时间，对于血肿进行眭扩大，保守方法不能解决者给予手术引流处理。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件，率（%）表示计数资料，行x2检验，均数±标准差（±s）表示计量资料，采用t检验，以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组患者囊袋血肿及渗血、出血发生率比较

观察组囊袋血肿及渗血发生率、严重出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者囊袋血肿及渗血、出血发生率比较 [n（%）]

2.2 两组患者各项指标比较

观察组手术时间、血肿形成时间、外科治疗率、住院时间与对照组相比均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各项指标比较（±s）

表2 两组患者各项指标比较（±s）

注：*与对照组相比，P＜0.05。

组别 n 手术时间（min） 血肿形成时间（d） 外科治疗率（n%） 住院时间（d）观察组 25 23.4±11.2 3.7±2.1 0（0.00） 7.2±1.4*对照组 25 32.6±13.9 7.6±3.2 3（12.00） 13.6±4.3

3 讨 论

冠心病患者药物洗脱支架植入后由于可能存在血管正性重构和支架贴壁不良，尤其是冠脉支架术后血栓形成的几率较高，使得患者需要长期接受抗血小板治疗，但单一使用阿司匹林抗血小板治疗容易发生急性血栓形成，因此需要使用双重抗血小板治疗方案，使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗。若患者继发严重心律失常，药物治疗无法缓解，导致心功能不全或心力衰竭，需要行永久起搏器植入治疗，但永久起搏器植入术不能因抗血小板治疗而延期[5]。因此，如何选择抗血小板治疗方案，既能有效拮抗血栓形成，又能降低术后囊袋血肿及出血的发生率。

以往临床认为，单用阿司匹林抗血小板治疗能减少术后囊袋血肿发生率，而低分子肝素桥接治疗术后发生囊袋血肿的几率在7.5%～25%[6]。本研究中，观察组囊袋血肿的发生率为4%，而对照组为16%。说明双重抗血小板治疗的囊袋血肿发生几率较低，安全性较高。其次，观察组渗血及严重出血的发生率也明显低于对照组。进一步说明双重抗血小板治疗不会增加永久起搏器植入术后出血的风险，而低分子肝素桥接治疗术后明显增加了出血风险。再者，观察组手术时间、血肿形成时间、外科治疗率、住院时间与对照组相比均明显下降。说明双重抗血小板治疗不增加手术难度和出血风险，手术时间更短，术后发生隐性出血几率低，而桥接治疗出血观察时间延长，容易发生延迟性出血，手术引流的几率也升高，治疗时间也相应延长。

综上所述，双重抗血小板治疗患者不同时期进行永久起搏器植入的安全性较高，不增加术后出血风险，囊袋血肿发生率低，值得在临床推广使用。

[1]王占启,丛洪良,李 争,等.双重抗血小板治疗患者不同时期进行永久起搏器植人的安全性观察[J].中华医学杂志,2016,96(17):1341-1344.

[2]孟 康,张金荣,林 运,等.持续双重抗血小板药物治疗对起搏器植入术后囊袋血肿的影响[J].中国医药,2013,8(10):1361-1363.

[3]刘英明,周 伟,朱智明,等.不中断抗血小板药对植入起搏器囊袋出血的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2015,29(1):24-27.

[4]王占启,李 争,丛洪良,等.抗血小板治疗患者起搏器围术期不同抗栓治疗策略的临床对比研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(3):254-256.

[5]王禹川,盛琴慧,李 康,等.抗凝抗血小板药物对起搏器植入术后囊袋出血的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,24(3):219-221.

[6]吴寸草.广阿司匹林、华法林和肝素在CIED植入围术期的处理策略[J].中华医学信息导报,2016,31(7):17.