从“脾胃”论治“心衰”

文/中日医院中西医结合心内科主任医师 张久亮 图片提供/壹 图

心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病的严重和终末阶段，是由于任何心脏结构或功能异常，导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征。心衰主要的临床表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限)以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)，常见的病因有冠心病、高血压、风湿性心脏瓣膜病、心肌病等。该病的发病率约为1%，然而5年存活率却与恶性肿瘤相仿，约为50%。可以说心衰已成为21世纪最重要的心血管疾病。

在治疗心衰时，目前西医的治疗方法已经涉及联合饮食、营养、康复、药物等多方面的干预；而在中医的治疗方法中，大多以“五脏”中的“心”作为治疗靶点，以补气、温阳、活血、利水等方法进行治疗。这样的治疗方法已经获得了初步的有效证据。然而，在临床实践中，我发现对于不少的慢性心衰患者，从脾胃角度论治更为有利。

心脏为胃之大络

传统中医曾通过解剖对心脏进行过观察，中医的经典著作《内经》、《难经》中对此均有记载，后世又有图解补充。这说明，传统中医对心脏在人体内解剖位置的认识是清晰的。然而，在西学东渐以前，在左胸—一心脏所居的部位，却没有关于心脏搏动的记录，而唯有对“胃之大络”搏动的描述。如《内经》所述：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”在西学东渐以后，中医学者才提出心脏搏动之说。这一客观事实提示，《内经》所述的胃之大络搏动可能就是指心脏的搏动。

《内经》虽对胃之大络的循行走向、生理功能等进行了描述，却未曾述及其内部结构。然而，根据中国传统文化所遵循之“辨物、正名”的一贯理念，可按照循名责实的路径，通过分析该大络的名称，即“虚里”的含义，以探讨其内部结构。古文中“虚”字通“墟”，“虚里”即“墟里”，墟里指村落，提示有房屋及里巷，暗示了胃之大络的内部结构。曾有中医学者根据“虚里”所表达的含义，比对心脏内部的解剖结构，认为“虚里”即指心脏。

从胃之大络搏动的位置、内部结构这两个方面比对心脏，可知《内经》所述的胃之大络即是指心脏；确切地说，心脏被视为胃之大络的一部分，即络肺后浅出至左乳下这部分。

为什么《内经》视心脏为胃之大络

《内经》认为心脏为五脏之首，通过解剖对其已有明确的认识，却为何又将其视为胃之大络？这确实是一个值得探讨的问题。

胃之大络属于脏腑络脉。有学者发现，《内经》对脏腑络脉的命名侧重于脏腑的功能，那么将其命名为“胃之大络”，应该是因为其可输布胃腑所出之气血。而且《内经》中曾述：“食气入胃，浊气归心……”说明心脏所出之气血即为胃之大络所出之气血。但是如果用这个方法推演，出心后的动脉也可以视为胃之大络，这又与经文对该大络的起止界定相悖。可见，仅仅这样解释尚有不足之处。

《内经》视心脏为“胃之大络”，是因为通过解剖，发现心脏具有“大络”及“胃”的属性。①发现心脏能运行气血，并且联络诸脏腑、诸经脉，由此可视其为“络”(脏腑络脉)；“大”在古汉语中有“重要及形体大”等含义。故而将心脏称为“大络”实属符合。②从五行分类法，认识到心脏具有“胃”的特点。《内经》虽未明言心为土，但在成书于东汉的《说文解字》中确有相关的记载，“人心，土藏，在身之中”。认为“心”属于“土脏”，是从实际中认识到心脏的实体结构是“肉”。《吕氏春秋》最先记载“赤肉”之说，如其所述“窥赤肉而乌鹊集”。唐代佛教典籍《传灯录》记载临济义玄所云：“赤肉团上，有一无为真人。”按《佛学大辞典》解释，“赤肉团”即指人的心脏。张锡纯所述更为直接：“论其形质，不过赤肉所为，其能力专主舒缩，以行血脉。”在传统文化中“肉”属于坤卦，坤卦在五行分类中属土。又有“胃为阳土，主动；脾为阴土，主静”之说。故而可以将属于“大络”及具有“阳土”性质(收舒运动)的心脏视为胃之大络。

综上所述，心脏所输布的即胃腑所出的气血；从心脏的结构及形质而言，又可以被视为胃之大络。《内经》所强调的要点之一就是：“五脏之脉，资生于胃。”故而，将心脏视为胃之大络，从《内经》体系而言是一个自然结果。

从“脾胃”论治“心衰”的意义

由上述分析可知，传统中医通过解剖所见到的心脏，也就是胃之大络，其形质是“肉”，属脾胃。心衰的根本原因是“赤肉”的收舒异常，导致其输布宗气的能力下降，临床表现为宗气不足。

胃之大络所出的宗气，历史上名医的解读大体一致。隋代杨上善认为：“此胃大络，乃五脏六腑所禀居处……一身之中血气所尊。”明代张景岳认为：“言胃气所出之大络……为十二经脉之宗，故曰脉宗气也，为十二经脉之尊主。”清初俞嘉言认为：“人身亦然，五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间；大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”近代张锡纯认为俞嘉言所述的大气即宗气，并进一步补充道：“此大络所出之气为生命之宗主，故又尊之曰宗气。”从《内经》以及历代医家所述可知，胃之大络载水谷之气“贯鬲络肺”后形成宗气，并且将宗气输布于一身。宗气对人体意义重大，是历代医家论述的重点。可以说，宗气是维持生命及各个脏腑生理活动的直接动力。

宗气不足导致诸多的病理状态。首先，宗气作用于“肺”后产生“行呼吸”的功能，宗气不足，就会使人气短、乏力、呼吸困难、喘憋等。其次，宗气不足，就会导致三焦的功能下降，三焦又称外腑、孤脏，主升降诸气和通行水液的功能，也即水道，如《内经》所述“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦功能下降，必然会影响到水液的通条，而造成水液内蓄，也即西医所述的水钠潴留（造成水肿）。再次，宗气不足可进一步导致其他脏腑功能减退而产生相关症状。

由上述介绍可知，在治疗方面，补益宗气、温阳利水等是治疗心衰的重点之一。而因为心脏属于胃之大络的一部分，其形质为“赤肉”，属于脾胃，所以从脾胃论治心衰，改善“赤肉”的收舒能力，也是治疗中的关键。

我在临床中从脾胃论治心衰已有多年的经验，实践结果证明有较好的治疗效果。常用的方剂有助土汤，由人参、生黄芪、桂枝、茯苓、生白术、泽泻、泽兰、熟地、甘松、炙甘草组成；以及李东垣的补中益气汤的加减，补中益气汤由黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣组成。从长年的实践来看，此病复杂、变化多，必须通过四诊；尤其是脉诊，仔细分析，否则难以取得好的治疗效果。