应用科学管理模式提高脑卒中患者良肢位摆放正确率的效果观察

徐亚琴 骆芳

脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，脑卒中是我国目前主要死亡原因之一，城市人口死亡占20%，农村为19%［1］。脑卒中患者40%遗留轻度功能障碍，15%～30%重度残疾［2］。良肢位是为防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。常用良肢位有5种：仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、床上坐位、轮椅坐位［3］。本科室通过开展科学管理小组活动对提高脑卒中患者良肢位摆放正确率进行干预，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年6至12月脑卒中患者57例，年龄68～89岁，平均年龄（76.3±5.7）岁。纳入标准：（1）符合全国第四次脑血管学术会议制订的脑卒中诊断标准［4］。（2）脑CT或MRI显示有脑出血或脑缺血，存在偏瘫。（3）坐位平衡≥ 1级的脑卒中患者。

1.2 方法 （1）成立科学管理小组：由10名护士和1名医师自愿参与，平均年龄30.9岁，护士长担任辅导员，其中高级职称占9%，中级职称占33%。研究生1名，本科8名，专科2 名。（2）主题选定：以“提高脑卒中患者良肢位摆放的正确率”为本次科学管理小组活动主题。选题理由：对患者而言，正确摆放良肢位，有助于预防或减轻痉挛姿势的出现和加重，促进运动功能的恢复［5］。正确摆放良肢位，对降低致残率，缩短康复期，防止废用、误用综合征的发生，具有非常重要的指导意义。对护士而言，提高科内护士康复专科护理技能［6］。对医院而言，提升医院形象，创建特色康复中心［7］。衡量指标：良肢位摆放的正确率是指正确摆放人次/良肢位摆放总人次×100%。（3）拟定活动计划书：预估整个活动所需要的时间，规划进度，其中从主题选定到对策拟定占30%时间，实施与检讨占40%时间，效果确认和标准化占20%时间，检讨与改进占10%时间绘制甘特图。（4）现状把握：绘制流程图，找出易出错的环节，选出需要重点改善的部分。调查纳入标准的脑卒中患者良肢位摆放正确情况，找出并归纳良肢位摆放错误的原因。分别从仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、床上坐位、轮椅坐位5个方面绘制查检表，共检查150人次，其中不规范者73人次，正确77人次，正确率51.33%。根据检查表结果，绘制改善前柏拉图，依据二八法则，80%的问题出在20%的项目上，亦即改善20%的影响项目，就可以解决80%的问题点。故“患侧卧位、仰卧位、健侧卧位”这三个因素是造成79.45%良肢位摆放的错误，应列为优先改善的项目。（5）目标设定：根据目标值计算公式：目标值=现状值+（现状值×改善重点×能力）=51.33% +（51.33%×79.45%×81.89）=84.73%。其中能力计算根据学历、工作年资、科学管理小组经验等向度，分别给予不同分值，算出科学管理小组能力值为81.89。（6）解析：针对科学管理小组活动“现状把握”阶段已获得的事实，利用特性要因图从人、机、料、法、环五个方面列出所有可能影响问题的重点因素，针对重点因素进行“解析”。对每个末端原因和问题间的影响程度采用1分：不重要、3分：一般重要、5分：非常重要进行打分，最高总分为45分，依照二八法则，＞36分为要因。分析可见造成患侧卧位、仰卧位、健侧卧位摆放错误的要因是专科知识缺乏、缺乏翻身用物、患者不配合、家属责任心弱、姿势不舒服、病服规格小、宣教材料缺乏、病床设计不规范。针对以上要因进行真因验证。采用“三现”原则，收集数据对选出的要因进行逐条确认，绘制真因验证柏拉图。（7）对策拟定：科学管理小组通过头脑风暴法根据真因分析共拟定16项对策方案，科学管理小组成员对每一评价项目依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方法：优：5分、可：3分、差：1分，总分155分，总分＞124分的有12项对策方案为实行对策。对12项对策方案进行整合分别为：①优化规范化流程，加强护士专科知识培训与考核。②改善病房环境，改进辅助设施。③采用多种方式对患者及家属进行良肢位摆放的健康宣教与培训。（8）对策实施与检讨：①科学管理小组成员通过查阅文献，讨论并制定脑卒中急性期的康复流程和改进后的良肢位摆放规范化示意图粘贴在病区走廊上，便于大家了解、掌握。统一思想认识，通过业务学习、晨间提问、笔试、情景教学模拟、康复训练师现场指导良肢位的摆放等方法提高成员的理论知识和操作技能。②积极开动脑筋，改进护理用具［8］针对病区内良肢位摆放枕数量少，与总务科一起制作规格和颜色与病区枕头不一样的摆放枕，便于区别，专枕专用。设计偏瘫患者病员服，用紫色与普通病员服区别，便于临床观察和交接。在病床边设计可以移动的良肢位多功能支撑板，方便肢体摆放，增加舒适度。③制定健康宣教手册，责任护士根据患者及家属的文化水平对其进行脑卒中早期康复训练的知识指导，并把健康宣教手册放在病区走廊的健康宣教栏内，便于患者及家属翻阅。加强沟通，为患者及家属讲解良肢位摆放的重要性，提高患者及家属的依从性。

2 结果

57例脑卒中患者，良肢位摆放150人次，良肢位摆放正确率由改善前51.33%提升至改善后90.67%，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表1）。科学管理小组活动前后进行自评打分，对QCC手法、解决问题的能力、责任心、团队精神、创新能力、沟通协调能力、常用制表能力、发掘问题的能力8项内容进行评分，每项最高5分，最低1分。分别统计8项内容的总分，计算出平均分并与活动前比较显示：QCC手法、解决问题的能力、责任心有明显的提升，其他方面也有一定程度的提高。

表1 活动前后摆放错误次数比较

3 讨论

脑卒中患者经急性期规范治疗，神经系统不再进展48h以后，即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症［9］。良肢位是保持肢体良好功能而摆放的一种体位或姿势，能够对抗患者肢体痉挛，促进肢体功能更快的恢复。［10］通过开展科学管理小组活动加强了护士专科知识培训与考核，制定规范化的流程，改善病区环境，增设良肢位摆放枕，偏瘫患者病员服，良肢位多功能支撑板，制定健康宣教手册，加强健康指导。本资料显示，150人次良肢位摆放错误由73人次降至14人次，取得良好效果，值得在康复病房推广应用。

科学管理小组活动强调成员自动自发参加活动，享有更高的自主权、参与权，在小组会上畅所欲言，思考能力和创新能力得到激发［11］。提升发现问题、分析问题和解决问题的创新实践能力，用数据说明问题的意识逐渐增强，提升个人的综合能力。同时使成员的个人价值得到发挥，激发起医护人员的管理热情，促进医疗质量的持续改进和完善，为进一步推动科学管理小组活动奠定基础。

［1］ 吴兆苏, 姚崇华, 赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志,2016,24:236-239.

［2］ Arbars Bates MD.Clinical guideline for the management of adult stroke rehabilitation care.Stroke,2005,36:2049-2056.

［3］ 秦娟.良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进展.中华护理杂志,2009,44(5):424-426.

［4］ 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议组.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379.

［5］ 王元姣.康复护理学.杭州:浙江大学出版社,36.

［6］ 刚婷婷.科学管理小组活动提高护士对卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率的效果分析.中华现代护理杂志,2015,21(26):3183-3186.

［7］ 钮晓芳.持续质量改进提高偏瘫患者良肢位摆放合格率.护理实践与研究,2014,11(12):46-47.

［8］ 顾巧华.科学管理小组活动在降低脑卒中患者良肢位摆放错误中的应用.全科护理.2015,2(13):563-565.

［9］ 中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版).中国康复理论与实践,2012,18(4):301-315.

［10］ 叶惠坚,吴玉玲,洪莉萍,等.良肢位对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响.护理实践与研究,2013,10(21):28-29.

［11］ 章飞雪.科学管理小组活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用,中华护理杂志,2013,48(2):128-129.