应用心-踝血管指数评估射血分数中间范围型心衰患者心衰严重程度

谢成琴

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)是以心排血量不足、组织供血不足和肺循环、体循环静脉淤血为特征的临床综合征，也是多数心血管疾病的最终转归与主要死亡原因。2016年欧洲心脏病年会(ESC)心衰指南根据左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)，在射血分数保留的心衰(HFpEF, LEVF≥50%)和射血分数降低的心衰(HFrEF, LVEF<40%)人群中间定义了一个新的人群：射血分数中间范围型心衰(HFmrEF，LVEF 40%-50%)，该人群的病理生理学特点主要表现为舒张功能不全，与HFpEF人群相似[1]，但目前针对该人群的相关临床研究较少，证据不足，指南对该人群的诊断、治疗推荐也不明确。既往研究表明[2, 3]，在HFpEF人群中，心-踝血管指数(CAVI)与左室舒张功能不全显著相关，在HFmrEF人群是否也存在类似结果目前还不明确。因此，本研究纳入160例HFmrEF 患者，观察CAVI在HFmrEF患者中的变化以及对患者心力衰竭严重程度的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

本研究为横断面研究，选取2016-10—2018-01本院心内科门诊收治的160例HFmrEF患者为心衰组，其诊断符合ESC心衰指南相关标准[1],同时排除：(1)近6个月有急性心肌梗死病史患者；(2)严重心律失常患者；(3)主动脉夹层/主动脉瘤患者；(4)恶性肿瘤患者；(5)严重感染患者；(6)严重肝、肾功能衰竭患者；(7)精神疾病患者。男87例，女73例，年龄45—90岁(平均69.40±8.30岁)。基础疾病包括：冠心病116例，高血压心脏病24例，扩张型心肌病7例，限制型心肌病3例，肥厚型心肌病4例，心脏瓣膜病4例，甲亢性心脏病2例。由两名经验丰富的心内科医师根据NYHA分级[4]标准将患者分为II级78例，III级56例，IV级26例。另选取160例年龄匹配的本院健康体检者作为对照组。两组受试者年龄、性别比例、体重指数(BMI)、心率、血氧饱和度、吸烟者比例差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。心衰组收缩压、舒张压较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 心衰组和对照组一般资料比较

注：与对照组比较，1)P<0.01

1.2 观察指标和方法

1.2.1一般资料收集：记录所有入组者姓名、性别、年龄、身高、体重、BMI、心率、血压、血氧、是否吸烟等一般资料。

1.2.2CVAI测定：选用VS21000动脉硬化测量仪(北京福田电子医疗器械有限公司)，采用袖带压力振荡法测量CAVI[5]：受检者于安静明亮室内卧位休息20min，选择合适大小的袖带，分别带于双上臂和踝部，心电电极安装置至双侧手腕，心音传感器安置于胸骨第二肋间处，膝脉传感器置于膝盖上，气囊对准腘窝中央，由软件自动测量计算出CAVI。

1.2.3血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测：受检者于接受治疗前抽取清晨空腹肘静脉血5ml于抗凝管内，3 000r/min离心5min后分离血浆，使用德国罗氏公司生产的罗氏E170免疫分析仪，采用电化学发光法检测血浆NT-proBNP浓度，试剂为罗氏原厂配套。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组CAVI、血浆NT-proBNP

心衰组CAVI较对照组升高，且呈对照组<Ⅱ级组<Ⅲ级组<Ⅳ级组，差异均有统计学意义(t均>4.00，P<0.05或P<0.01)。心衰组血浆NT-proBNP较对照组升高，且呈对照组<Ⅱ级组<Ⅲ级组<Ⅳ级组。差异有统计学意义(t均>4.00，P<0.05或P<0.01)。

表2 各组CAVI、血浆NT-proBNP水平比较

注：与对照组比较，1)P<0.05,2)P<0.01；与II级组比较,3)P<0.05,4)P<0.01；与III级组比，5)P<0.05,6)P<0.01

2.2 CAVI、血浆NT-proBNP水平及NYHA心功能分级相关性分析

Spearman相关分析显示，CAVI与NYHA心功能分级呈正相关(r=0.65,P<0.05),NT-proBNP与NYHA心功能分级亦呈正相关(r=0.69,P<0.05)。Pearson相关分析示，CAVI与血浆NT-proBNP水平呈正相关(r=0.66，P<0.05)。

2.3 CAVI和NT-proBNP对HFmrEF诊断性能评价

ROC曲线分析显示，应用CAVI诊断HFmrEF曲线下面积为0.73，临界值为9.84m/s，其敏感性、特异性分别为84.00%、81.00%；应用NT-proBNP诊断HFmrEF曲线下面积为0.83，临界值为920.38pg/ml，其敏感性、特异性分别为86.00%、85.00%。

3 讨论

既往指南提及在HFrEF和HFpEF之间存在

一个“灰区”，但没有对其进行明确定义。2016年ESC指南将该区人群明确定义为HFmrEF，其病理生理学特点有别于传统的以收缩功能受损为主的心力衰竭，主要表现舒张功能不全[1]，因此，对舒张功能受损程度的评价能反映该人群心力衰竭严重程度。

Namba等[2]，Sakane等[3]研究表明，在HFpEF人群中，动脉硬化与左心室舒张功能受损显著相关。主动脉和外周动脉硬化导致左室后负荷增大，造成心室重构，最终导致心室舒张功能受损。而CAVI是近年来推出的一项新的评价动脉硬化指标，通过测量心电图、心音图、肱动脉和踝动脉波形计算求得[6]，相比传统的脉搏波传导速度(Pulse Wave Velocity, PWV)、踝臂指数(Ankle-Brachial Index, ABI)等指标，具有稳定以及不受血压影响的特性。本研究中，HFmrEF患者相比健康对照者，CAVI显著升高，且与NYHA分级呈正相关，以9.84m/s为临界值其诊断心衰ROC曲线下面积为0.73，其敏感性、特异性分别为84.00%，81.00%，说明在该人群中，CAVI能较好地评估该类患者心功能受损的程度，可以较特异地诊断HFmrEF患者。

NT-proBNP是心脏负荷增加时心肌细胞分泌的proBNP的裂解产物，是诊断慢性心力衰竭的重要指标[7]，也是临床评价心衰严重程度的常用指标。本研究中，心衰组NYHA分级越高，NT-proBNP水平越高，差异具有统计学意义，以920.38pg/ml为临界值诊断HFmrEF的ROC曲线下面积为0.83，其敏感性、特异性分别为86.00%、85.00%，能较好地评价HFmrEF人群的心力衰竭程度。而Spearman分析示，CAVI与血浆NT-proBNP水平呈正相关，推测在该人群中，CAVI评估患者心力衰竭的严重程度与NT-proBNP具有同等价值。

因此，CAVI作为一种无创、方便的检查，在评估HFmrEF患者心力衰竭严重程度方面具有重要临床价值。然而本研究尚有不足之处，在入选的HFmrEF人群中，冠心病人群比例达72.50%(116/160)，CAVI作为评估动脉硬化的指标，在冠心病引起的心衰患者中具有较好的评估价值，而在其它基础疾病引起的心衰人群中，CAVI是否也具有评估价值，有待进一步研究。

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本文作者简介：

谢成琴(1981-)，男，汉族，主治医师，主要从事心力衰竭、心肌梗死、心律失常等的抢救工作

参考文献

1 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. Rev Esp Cardiol (Engl Ed),2016,69(12):1 167.

2 Namba T, Masaki N, Matsuo Y, et al. Arterial stiffness is significantly associated with left ventricular diastolic dysfunction in patients with cardiovascular disease[J]. Int Heart J,2016,57(6):729—735.

3 Sakane K, Miyoshi T, Doi M, et al. Association of new arterial stiffness parameter, the cardio-ankle vascular index, with left ventricular diastolic function[J]. J Atheroscler Thromb,2008,15(5):261—268.

4 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志,2014,42(2):98—122.

5 尹 波，黄光明. 心踝血管指数的临床应用进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2012，14(3):325—327.

6 Yambe T, Yoshizawa M, Saijo Y, et al. Brachio-ankle pulse wave velocity and cardio-ankle vascular index (CAVI)[J]. Biomed Pharmacother,2004,58 (Suppl):S95—S98.

7 黄占强，吴悦陶. 脑钠肽在老年心衰的诊断及治疗中的地位[J]. 现代生物医学进展,2010,10(23):4 588—4 590.