老年下肢骨折患者手术前后D-二聚体和血小板参数变化

张 燕 袁 冰，* 李贺伟 王 晶 孙 飞

静脉血栓栓塞(Venous Thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞的一种静脉回流障碍性疾病。VTE包括下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺动脉栓塞 (Pulmonary Embolism，PE)。研究显示，VTE已成为导致骨折术后患者死亡的重要因素[1]。创伤后患者具有较高的血栓栓塞发生率[2]。严重创伤是体内发生高凝状态的绝对诱因，是引发DVT 及PE的高危因素。早期识别VTE、尽早预防是降低VTE发生的重要手段。然而对于DVT或PE的预防中需平衡出血与栓塞两个因素[3]。降低DVT 的发生率已刻不容缓，因此早期预测及诊断显得尤为重要。

D-二聚体(D-D)含量能够反映体内凝血及纤溶状态，当机体内出现凝血并继发纤溶时，血浆中含量会大幅升高，血浆D-D在创伤后的升高数值还可用于评估创伤患者的损伤程度，指导临床医师采取针对性的治疗及预后措施。因而检测血浆中的分子标志物D-D的含量对于早期发现及预测DVT形成具有十分重要的指导意义[4]。血小板活化是血栓形成的启动环节，可导致血小板数量(PLT)、体积、形态等发生一系列改变，因此在DVT发生发展过程中血小板也起着重要作用。而老年人由于身体机能发生变化，术后血栓形成情况可能更为复杂。本研究检测>60岁老年骨折患者手术前后D-D和PLT、平均血小板体积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)等指标，探讨D-D和血小板相关参数在预测老年骨折患者术后血栓发生中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选择2016-01—2016-12华中科技大学同济医学院附属梨园医院收治的102例骨折择期手术患

者，男54例、女48 例，年龄60—89岁，平均(75.0±15.3)岁。均为下肢单一骨折患者，其中髋关节骨折40例、股骨骨折17例、胫腓骨骨折19例、踝关节骨折10例、足部骨折16例。依据术后是否发生DVT分为DVT组(n=35)和非DVT组(n=67)。选择同期体检健康老年人作为对照组(n=35)。所有对象均排除血液系统疾病患者、近期发生血栓、感染或服用影响凝血系统药物者。三组一般资料(性别、年龄、高血压及糖尿病患病率等)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 标本采集与检测

所有骨折患者均于入院次日清晨空腹及术后即刻分别用枸橼酸钠抗凝的真空采血管以及EDTA抗凝管抽取静脉血，采血前无特殊用药。采用日本希斯美康公司CS5100型全自动血凝分析仪检测血浆D-D；采用中国迈瑞公司BC5380五分类血细胞计数仪测定血小板相关参数。对照组采集清晨空腹静脉血平行检测相同指标。所有检测均于采血后30min内完成。

1.3 DVT诊断标准

采用彩色多普勒超声仪(型号ie33)于术前1天以及术后第5天对所有骨折患者进行双下肢动静脉超声检测。彩色多普勒超声可见典型的“轨道征”或“轮廓征”即可诊断为DVT，各种典型DVT彩色多普勒超声影像图见图1。

图1 典型DVT彩色多普勒超声影像图

1.4 统计学处理

2 结果

各组手术前后D-D及血小板相关参数水平差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。术前，与对照组比较，DVT组和非DVT组D-D、PLT、MPV、PDW水平均升高，且DVT组D-D升高较非DVT组明显(t均>1.70，P<0.05或P<0.01)，而DVT组PLT、MPV、PDW水平与非DVT组间差异无统计学意义(t均<1.29，P>0.05)。术后，与对照组比较，DVT组和非DVT组D-D、PLT、MPV、PDW水平亦升高，且DVT组术后各指标均高于非DVT组(t均>3.48，P均<0.01)。同组内比较，非DVT组手术后D-D水平较术前升高(t=2.70，P<0.01)，其余指标手术前后水平差异无统计学意义(t均<1.29，P>0.05)；DVT组手术后D-D及血小板相关参数各指标水平均较术前升高(t均>3.48，P<0.01)。见表1。

表1 各组D-二聚体和血小板相关参数水平比较

注：与对照组比较，1)P<0.05，2)P<0.01; 与非DVT组比较，3)P<0.01；与同组术前比较，4)P<0.01

3 讨论

VTE是骨折患者术后一重大危险因素，是导致术后并发症甚至死亡的重要原因。随着我国老年人口增多，老年患者下肢极易发生骨质疏松性骨折，术后DVT发生率呈现明显上升趋势[5]。所以对老年患者下肢骨折患者选择一个合适快速的方式监测DVT发生，对于预防老年患者下肢骨折术后DVT尤为重要。

D-D作为血浆交联纤维蛋白稳定而特异性的降解产物，是继发纤溶亢进的分子标志物。当机体局部血流缓慢时易形成局部微小血栓，这种高凝状态以及继发纤溶活性增加时血液中的D-D水平增高。因此监测血液中D-D水平变化成为预测DVT发生的一个重要指标[6]。通过测定血浆中D-D含量，可以判断患者体内有无血栓形成及纤溶亢进，对早期血栓性疾病具有重要诊断价值[7]。本研究表明，与非DVT组相比，术后DVT组D-D明显增高，表明在高龄下肢骨折患者术后 DVT 的监测中，D-D确有重要价值。无论是创伤导致骨折、还是作为治疗手段的手术，都是人体内出现高凝状态的绝对诱因，是引发DVT的高危因素[8]。与此同时溶栓后随时间的延长，D-D也会降低，根据监测血浆D-D水平有助于调整用药提高溶栓效果，保证治疗的安全性。术后恢复期如果患者出现血浆D-D指标不断升高，可以高度怀疑患者已有DVT形成[9]。D-D敏感性高，但是特异性较低，其水平持续升高是DVT发生

或复发的危险信号，其实际意义是阴性结果可排除VTE诊断。

PLT增加特别是继发性PLT增加多见于脾切除后、脾萎缩、急性或慢性失血、外伤及手术后。血小板增多既可引起出血又可引发血栓，在骨科创伤手术中以血栓为主[10]。老年下肢骨折患者手术后PLT水平均升高，且DVT组升高更明显(P<0.01)，其原因可能是急性创伤下血小板生成素(TPO)生成增加，启动机体自身保护系统，引起PLT水平升高，而过多的血小板又参与了血栓形成。MPV和PDW的变化决定了血小板的功能状态。本研究结果显示老年下肢骨折患者术后DVT组的MPV、PDW显著高于非DVT组。陈晖等[11]认为MPV决定血小板的功能，MPV升高可能是导致血栓形成的潜在危险。朗春法等[12]的研究结果也显示MPV升高可能是DVT发生的危险因素。PDW是反映血小板体积均一性的指标，其值增加表明血小板体积差异较大，其值降低表明血小板体积均一。急性创伤状态下，血小板活性增加，消耗增多，刺激骨髓代偿性新生血小板，新生体积较大的血小板具有较强的聚集性和黏附性，导致血管血栓形成。总之，MPV和PDW与血栓的形成密切相关。

综上所述，检测老年骨折患者D-D和血小板相关参数在手术前后其水平均发生变化，特别是术后发生DVT的患者，密切观察老年骨折患者D-D和血小板相关参数对于术后DVT发生有重要临床预测价值。

◀

本文第一作者简介：

张燕(1968-)，女，汉族，本科，中级职称

参考文献

1 杨 勇，蔡 明.高龄下肢骨折患者术后血栓预防中D-二聚体临界值的研究[J].同济大学学报(医学版),2015,36(1):83—86.

2 Menaker J,Stein DM,Scalea TM.Pulmonary embolism after injury: more common than we think[J].J Trauma,2009,67( 6):1 244—1 249.

3 Selby R,Geerts W,Ofosu FA,et al. Hypercoagulability after trauma: hemostatic changes and relationship to venous thromboembolism[J].Thromb Res,2009,124( 3) : 281—287.

4 Lazzarin P,Cesaro G,Puggina S,et al. Femoral andhumeral head osteonecrosis in a patient with hypofibrinolysis and hyperhomocysteinemia. A case report and a review of the literature[J].Reumatismo,2004,56( 3):202—210.

5 Chen F,Xiong JX,Zhou WM. Differences in limb,age and sex of Chinese deep vein thrombosis patients[J].Phlebology,2015,30(4): 242—248.

6 张 雨,卢中原,李林燕，等.下肢静脉曲张患者血小板参数和D-二聚体的变化及意义[J].中医药临床杂志,2016,28(1):86—87.

7 李静丹，贾铁钢，张景丹.D-二聚体峰值与下肢单纯闭合性骨折患者深静脉血栓形成的关系[J].贵州医科大学学报,2017,42(1):105—108．

8 杨银芳，李燕平． D-二聚体检测在静脉血栓栓塞症诊断中的应用[J]． 国际检验医学杂志，2014，35(13)：1 758—1 760．

9 马明静，刘道阔，王庆凯，等.D-二聚体水平在下肢深静脉血栓形成治疗中的监测价值研究[J].中国循证心血管医学杂志,2017,9(1):46—49．

10 韩贵宾,张 寿,孙薇薇等.44例骨科血小板增高患者的临床分析[J].检验医学与临床,2016,13(1):144—145.

11 陈 晖.血液病患者血小板 MPV、PCT、PDW的检测意义[J]. 实用全科医学，2006，4(4)：479.

12 郎春法,方建飞,应群贞，等.平均血小板体积和D-D测定在疑似深静脉血栓患者中的应用[J].放射免疫学杂志,2013,26(2):209—210.