新医改背景下我院医用耗材管控的新实践

丁江涛，俞丽敏，梁静，于守丽

青岛大学附属烟台毓璜顶医院 物资材料采购供应处，山东 烟台 264000

引言

医院医疗消耗性材料（简称医用耗材）是指在诊疗活动中使用的消耗性器械和材料，指除药品、医疗仪器设备以外所有的医用物质[1]。近年来随着医疗水平的不断提升，新技术的不断开展，医用耗材的种类和数量均呈现井喷式增长。如今医院发展已离不开医用耗材，而医用耗材管理也切实关系着医疗质量与医疗安全[2]，是医院运营过程中一个重要组成部分。

2015年6月，国务院办公厅颁布《关于城市公立医院改革的试点意见》[3]，由此揭开了新一轮医疗改革的序幕。从国家到省级部门陆续出台了一系列相关的改革措施，目的是指导各级医院顺应新形势的要求，做出相应的调整，以适应国家、人民和行业本身的发展规律。

为了适应新医改的各项要求，并且兼顾医院新技术、新项目发展过程中不断增加的需求，我们在过去一年多内对医用材料管理进行了一系列改革，并收到了一定的成效。

1 过程与方法

1.1 强化委员会指责，多部门协作管理

2015年，我院新成立了医用耗材临床使用管理委员会，由行政院长担任主任委员，亲自指挥，由分管院长领导，物资材料采购供应处、医务处、护理部、物价科、审计处、设备处、医保办、院感科及纪委等多个部门进行联合管理。同时根据各个部门的特点制定了任务分工和工作职责，重新拟定了部分制度和管理规程。旨在通过委员会的影响力，更有效更强力地进行医用材料的管理。

1.2 严格申请制度，加强准入管理

由于医用耗材的直接关系着医疗质量和病人安全，同时也关系着医院运营和医疗改革的指标要求，经委员会研究通过，在强化已入库材料质量及价格监管的同时，对新申请的耗材进行更为严格的准入要求，为此，我们从以下几个方面进行了努力：

（1）重新制定“医用材料审批单”。物资材料采购供应处组织专人系统分析国家医用材料管理的相关法律法规，将需要严格查对的如产品注册编号、生产许可证编号、日期，经营许可证编号、日期，中文标示等众多项目进行了梳理，并编入审批单，由厂家提供后进行严格核对，审批单所有内容采用信息化记录，并建立供应商档案，做到所有数据可调取、可查对、可追溯、可追责。

（2）物资材料采购供应处对拟引进的产品进行深度调研，与同功能产品进行质量和价格上的比对，做到在满足临床使用的情况下不被临床医务人员及物资推销人员所牵制，用事实来说话，保证在保证质量的情况下采购到价格更为低廉的耗材，降低耗材采购成本，抵制价格虚高产品。

（3）严格临床申请医用材料引进流程。对临床科室提出的申请，尤其是医院已有同类材料供选择的情况下，需由科室提供循证医学证据表明新申请材料存在优越性，拒绝一句话式申请，科室提供的证据需交由医务处审批后一起送呈分管领导。

（4）针对拟引进的医用材料，发挥委员会群策群力的功能，通过委员会专家准入论证对产品质量和价格进行最终的考量和抉择，避免由单一部门决断引起的问题。

1.3 加强督导检查，规范使用行为

一直以来，临床科室在医用材料的使用上有更大的话语权，医用材料管理部门则更多负责医用物资招标、采购、库管、分发等工作。但近年来，由于部分医务人员缺乏对医用材料说明书的理解、厂家推销人员缺乏专业知识不能有效引导使用者、厂家有意误导营造销量，乃至医务人员为经济利益故意超说明书使用等各种原因，医用耗材滥用的现象也较为常见。我院为进一步加强对医用材料使用的监管，要求医用耗材临床使用管理委员会加大管理力度，由物资材料采购供应处牵头对各种耗材的使用范围、说明书进行深入解读、整理，做到比临床医生更熟悉耗材的合理使用。

与此同时，医用耗材临床使用管理委员会定期出版《医用耗材管理质量检查通报》并在全院发布，对临床使用量较大的医用耗材进行抽查，对存在问题进行通报并质控，同时通过刊物介绍、院内培训等各种方式，使用教管结合的手段，提高临床医务人员医用材料合理应用的意识和知识水平。

1.4 发展信息化系统，提供便利化管理

随着医改不断深化，工作量、信息量不断增加，根据现有信息化网络因地制宜，结合实际需求发展新的信息系统就变得尤为重要[4]。我院近两年根据现有信息化网络因地制宜，结合在医用材料领域着力推动了以下两个系统的实施，极大地方便了院内医用材料的管控。运营决策系统中物资材料管理专栏与高值耗构物资管理追踪系统，见图1。

图1 运营决策系统中物资材料管理专栏（a）与高值耗材物资管理追踪系统（b）

（1）医院运营决策系统：该系统是建立在医院大数据基础上的一个开放式查询系统，可应用户的要求，不断地添加新的模块，并按需要将其他系统中的数据进行导入，内容涉及医院管理的各个部门及各个层级。通过决策系统，医用材料管理部门可以实时获取各科室各类医用材料使用数量及材料占比的数据，并通过逐层钻取获得具体医疗组或医师的材料使用情况，方便进行科室材料占比的管理和医师医用耗材合理性的检查。

（2）高值物资追踪管理系统：高值耗材（我院规定单件价格500元以上的医用耗材）尤其是植入体内的高值耗材的质量安全一直是医用耗材管理的一个重要环节，2006年在国际上开始应用的JCI评价鼓励将追踪方法学应用于高值耗材管理[5]，《2011版三级综合医院评审标准实施细则》中明确规定要加强医用高值耗材（包括植入类材料）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件检测与报告制度[6]，目前国内比较先进的高值耗材管理技术就是条形码追溯技术[7]，为此我们开发了高值物资追踪管理系统，将植入高值耗材的条形码与手术室的手麻系统相结合，对每一例通过手术植入患者体内的高值耗材进行追踪，即监督了产品使用的安全情况，也能够通过数据分析监管临床科室医师使用高值耗材的种类、数量是否合规。

1.5 开展院长座谈，重拳整治重点

为加大力度管理高值耗材超标使用的问题，自2016年起，我院在科室综合目标考核中加入高值耗材占业务收入这一考核指标，将高值耗材使用情况与科室绩效挂钩。对耗占比明显较高的科室或使用不合理情况较多的科室，采取通报批评—质控—院长座谈的方式，对整改困难的科室，由院长或分管院长带领耗材使用委员会成员前往科室一线，与科主任及带片组长等进行座谈，共同商讨如何在保证工作开展情况下更有效地降低高值耗材占比的方法，获得了较好的效果。

2 整改效果

通过近两年来采取的一系列改革措施，我院医用耗材的管控收到了较好的效果，在保证医用新技术新项目发展的同时，保证了耗材占比稳中有降，耗材的合理使用率明显上升。

（1）2015～2017年期间医院材料占比（材料占业务收入比，业务收入不包括药品收入）由37.32%降至34.44%，高值耗材占比（高值耗材占业务收入比）由27.18%降至25.87%，内外科均出现下降趋势。2015～2017年医院材料占比情况，见图2。

图2 2015～2017年内外科系统材料占比及高值耗材占比柱状图

（2）通过信息化系统实现对高值耗材使用情况的持续追踪，以通报和院内培训为媒介对使用情况进一步规范，目前几种重点耗材的正确使用率均保持在较高水平，有使用适应征的单台手术高值耗材的使用个数有所下降（表1）。

表1 医院几种常用高值耗材使用正确率与每台手术使用数变化表

3 结论与思考

随着新医改形势下公立医院改革的逐步深入，“药品零差价”政策的全面铺开，医保政策的日渐缩紧，医用耗材已经成为继药品费用之后影响患者医疗费用的主要因素[8]，其管理也越来越成为医院改革的一个新的重点和难点。

我院自成立医用耗材临床使用管理委员会开始，就决定下大力度管理耗材使用，秉承着兼顾医院技术项目发展，引导为主，质控为辅，鼓励合理用材的理念，要求职能科室发挥为临床服务的作用，投入大精力对医务人员进行正确的引导，在正确的范围内给医务人员最大的自由，达到保质保量完成诊疗任务。同时借着2013年我院通过新一轮三级综合医院评审的东风，按照评审要求的医用材料管理评定标准加大信息化投入，摸索出一条适应医院发展和政策导向的新道路。

而与此同时，我们也发现了不少需要持续改善的问题，将来也是我们需要继续努力的方向：

（1）加强耗材采购整顿，减低耗材管理成本。对耗材采购进一步进行规范，对已有的同功能同型号的耗材理论上不采购多种。同时最大限度开发信息化功能，一方面能够降低管理人力成本，另一方面可以通过医生工作站弹窗方式对医生使用耗材进行规范化引导。

（2）研究建立耗材临床路径精细化管理，临床路径是运用质量管理、循证医学及其他管理理念，优化诊疗护理流程的标准化手段，是推行疾病诊疗规范的一种适宜技术[9],我们拟借鉴采用临床路径的方法，制定出各种类型手术中耗材尤其是高值耗材使用的标准化路径，进一步规范耗材的使用[10]。

（3）完善疾病诊断相关分类（Diagnose Related Groups，PRG）疾病分组，按疾病难易程度规划科室耗占比指标，目前我国正在尝试按照疾病诊断相关组法（DRGs）进行付费的方式，我院已引进DRGs分组器，下一步拟按照科室收治疾病的难易程度及技术项目难度分层制定耗材占比指标，保证随着技术水平提升的耗材使用费用的上涨[11]，同时保证科室开展新项目的积极性。

（4）建立合理激励机制，转变医务人员逐利关注点。一直以来，利益驱使是耗材尤其是高值耗材的滥用的一个不可回避的原因，建立更为有效的绩效激励系统也成为近几年我院的目标之一[12]，借鉴RBRVs等价值赋分系统将医务人员的工作量精细化，做到多劳多得，优劳优得，将医生的价值更多地体现在技术工作上而非耗材等收入上[13]。

总而言之，新医改背景下的耗材管控是一个需要全局统筹的大工程，也是公立医院逐渐适应政策，寻找自身发展出路的过程，是一个循序渐进,需要逐步优化的过程[14]，只有多个部门协调配合，在管理中不断摸索，并逐步使用PDCA等管理工具[15-16]，才能在层出不穷的问题面前砥砺前行，逐步达到耗材管控指标的进一步优化。

[参考文献]

[1] 张锦,刘立明,李晓燕.浅谈医用耗材的安全管理[J].中国医疗设备,2008,23(8):63-65.

[2] 韩春雷,袁喆.高值耗材供应链管理与医疗质量和医疗安全[J].科学管理,2010,25(8):61-64.

[3] 国务院办公厅.关于城市公立医院改革的试点意见[EB/OL].(2015-05-17).http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.

[4] 尹翔.医用高值耗材管理模式分析与探讨[J].中国医疗设备,2009,24(8):94-95.

[5] 金鑫,张亮.追踪方法学在医用高值耗材管理中的应用[J].中国医疗设备,2016,13(3):117-119.

[6] 卫生部.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[EB/OL].(2011-11-25).http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

[7] 张岚,孙洲武.医疗机构耗材管理与条码技术应用探析[J].实用医院临床杂志,2014,11(6):210-213.

[8] 刘爱平,朱莉,王华,等.医用耗材使用管理中考核方案的探讨[J].中国医疗设备,2013,28(12):96-98.

[9] 赵奕华,李鑫,王水,等.公立医院改革背景下医用耗材管理的困难与对策[J].中国医疗设备,2012,27(11):100-102.

[10] 潘小珍.新医改下公立医院药品耗材费用控制现状与路径研究[J].会计师,2015,(5):62-63.

[11] 冷家骅,刘忆,陈治水,等.运用DRGs手段实施费用管理的策略分析[J].医疗保险管理,2015,35(9):57-59.

[12] 杨敏,李宏玲.医院医疗保险部门介入高值耗材管理对单病种付费的影响[J].中国医疗管理科学,2014,4(3):58-61.

[13] 毛丽洁,余儒,江松福,等.以RBRVs评估系统为基础的医院绩效管理实践和体会[J].中华医院管理杂志,2014,30(12):948-951.

[14] 赵宁志,张玉琴,曾宏逵,等.医用高值耗材管理探讨[J].解放军医院管理杂志,2010,17(9):863.

[15] 周子越.PDCA循环管理法在医院高值耗材管理的应用[J].中国医学装备,2016,13(6):107-109.

[16] 黄鹂,王怡,韩丁,等.戴明环循环管理在医用耗材准入管理中的应用[J].中国医学装备,2015,12(2):40-43.