胱抑素C临床检验及对诊断肾脏疾病的临床价值

2018-05-25李艳

医学信息 2018年4期

李艳

摘要：胱抑素C也被称为γ-微量蛋白或γ-后球蛋白，由人体核细胞产生，肾小球滤过而被清除，正常生理状态下血清胱抑素C水平恒定。胱抑素C的临床检测实现了自动化、标准化、检验结果的可比性，所以目前它是一个最好、最有效反映肾小球滤过功能的标志物。本文对胱抑素C临床检验及在肾脏疾病中的研究进展进行综述。

关键词：胱抑素C；临床检验；肾脏疾病

中图分类号：R692 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.014

文章编号：1006-1959（2018）04-0042-03

Abstract：Cystatin C also known as γ-trace protein or γ-post-globulin，is produced by human nuclear cells and cleared by glomerular filtration.The serum cystatin C level was constant under normal physiological conditions.The clinical detection of cystatin C was automated standardized and comparable.So it is the best and most effective marker to reflect glomerular filtration function.This article reviews the clinical test of cystatin C and its research progress in renal diseases.

Key words：Cystatin C；Clinical examination；Renal Disease

胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是一種由122个氨基酸组成的非糖化的蛋白质，Cys C相对分子量为130 kD，由人体内所有有核细胞产生的，不受年龄、性别、饮食、运动等影响，产量非常稳定，Cys C只有在大剂量糖皮质激素或甲状腺功能异常时产生量不正常[1]。Cys C的临床检测实现了自动化、标准化、检验结果的可比性，是目前最好、最有效反映肾小球滤过功能的一个标志物，评价肾小球滤过率（GFR）敏感性和特异性可达到89%～97%[2]。本文对Cys C临床检验及在肾脏疾病中的研究进展进行综述。

1 Cys C临床检验

1.1检验方法及相关参考品研究临床可将对Cys C检测的方法按非均相法和均相法概括。因非均相法具不可实现自动化、线性范围窄、用时长等缺点，故目前已被均相法代替。均相法又可分为颗粒增强散射免疫比浊法（particle enhanced nephelometic immunoassay，PENIA）和颗粒增强透射免疫比浊法（particles enhance transmission immunoturbidimentry assay，PETIA），其中PETIA法具有检测周期短、高通量、可实现自动化等优点，故应用范围更为广泛。而PENIA具线性范围宽、准确度高等特点，常用作比对方法行性能方面的评价。

自2010年Cys C参考品ERM-A471上市后，Cys C检测结果在不同检测方法之间的一致性得到改善。2013年，我国采用已构建好的pET32a-Cys C菌体进行大肠埃希菌表达方法，经细胞破碎、离心、纯化酶切Trx-Cys C融合蛋白，制备出纯化的重组人Cys C抗原[3]。该标准物具有良好的免疫活性、均匀性和稳定性。2～8 ℃封闭可以储存6个月。在室温和37 ℃可以稳定地保持30 d，开瓶2～8 ℃可以稳定30 d，包括PETIA法和PENIA法等测试系统的测试结果是可互换的，因此可用于临床检查[4]。曹盛吉等[5]在研究中指出，检测Cys C方法可分为均匀和非均匀的方法。非均匀法由于耗时长、线性范围窄、自动化程度低等缺点，用齐次相位法代替。目前，Cys C的均相检测主要包括颗粒增强散射免疫比浊法（PENIA）和颗粒增强透射免疫比浊法（PETIA）。田艳等[6]在研究中表明，PETIA方法能更广泛地应用由于其能实现自动化、高通量的优点，检测周期短。

1.2检验方法学性能验证 Li J[7]等采用CLSI评价文件EP9-A2、EP17-A等对Genzyme（Cobas c501）、Siemens BNⅡ进行了线性范围性能、不精密度、LoB、LoD等验证，并行对比分析。显示LoB、LoD评价结果均较各公司声明中所提及的检测低限低，但虽远低于正常参考区间所设置的下降，却未对临床应用造成明显影响。对不精密度中Genzyme的水平进行分析，其显示结果存在较大变异，是说明书规定值的1.30%～2.40%；在开展的回收试验中，Roch在低值有过高的血清回收率。Genzyme与Siemens BNⅡ回归公式显示，发生正偏倚的为Genzyme，出现此种情况的原因与缺乏统一参考物质具一定相关性。

Voskoboev NV[8]等对采用Simens散射比浊法和Gentian AS透射比浊法对Cys C应用ERMDA471参考品前、后的检测结果展开对比。结果示，在应用校准品前，应用Simens散射比浊法检测，约20%的结果高于校准后，且明显高于应用Gentian As透射比浊法所所获取的结果。

国秀芝[9]等参考CLSI系列文件，对北京九强公司、上海景源公司生产的PETIA方法Cys C试剂盒性能进行验证，同时与Siemens BNⅡ行相应的对比试验，结果显示，北京九强、上海景源国产试剂同Siemens BNⅡ对比，具良好的线性相关性，但也有较为明显的偏差存在。胆红素对所用试剂均未形成干扰。当实验中血红蛋白≥6.78 g/L时，可对景源试剂对低浓度的Cys C检测产生负干扰。景源试剂缺乏较强的抗乳糜血的能力，当实验中乳糜浓度经检测达1860 FTU时，对呈低浓度显示的Cys C有负干扰生成。高免疫球蛋白、类风浊因子对其未产生影响。

2慢性肾脏病中基于Cys C的GFR评估公式应用概况

依据美国第三次关于健康营养的调查数据显示，慢性肾脏病在美国20岁以上的人群中占10.8%，GFR是慢性肾脏病病情判断、治疗及预后评估的较为重要的一项参考指标。1976年所采用的是Cockcroft-Gault评估公式，至2006年，改良为更为新颖的MDRD公式，到2012年，已进展成为CKD-EPICr-CysC和CKD-EPICysC公式，内容日趋简单，且更为实用，同时，有更为广泛的应用范围，可对慢性肾脏疾病预后做出越来越准确、全面的估算。但因Cys C评估公式尚处于研究进程中，所呈现出的局面相对复杂，如内容差异性大、公式多样化等。对此种情况产生的原因展开分析，具体为：①Cys C检测方法未标准化：Cys C检测方法主要包括PETIA和PENIA两种方法，但两种方法间检测结果存在一定偏倚，PENIA法检测结果明显高于PETIA法，特别是在对高值处理时，此种状况更为明显；故在对评估公式应用时，需确保所应用的检测方法具一致性。Stevens LA公式、Grubb公式等在对eGFR估算时，就结果而言，存在较大差异，原因是2012年前尚缺乏Cys C参考品，在进行检测时，各家公司均对本公司内部的标准进行参考，故所获得的结果无可比性。联合血清肌酐所应用到的eGFR公式，因检测法由以往的Jaffe法向目前的酶法发展，也是引发结果出现较大差异的原因。肌酐的单位多采用mg/dl，Cys C的单位多采用mg/L，中国eGFR课题组在2007年建立的公式中，将肌酐的单位调整为μmol/L，故在使用时需特别予以重视。②评估公式所参考方法不统一：现阶段，在对GFR进行直接检测时，所参考的方法主要有菊粉清除率、碘海醇清除率、51Cr-EDTA清除率等。就碘海醇清除率而言，需应用HPLC对碘海醇进行检测；就51Cr-EDTA而言，需采用核素显影技术进行检测，而菊粉清除率需采用化学分光光度计进行检测，检测方法不同，精密度、特异性、灵敏度均差异较大，所得出的检测结果也缺乏可比性。③参考人群多样化：GFR评估公式的创建者参考的人群多样化。④变量参数不一致：公式中除检测项目（Cys C和Cr）参数外，还有的公式变量参数包括性别、年龄、种族。

3 Cys C在肾脏疾病中的应用

3.1胱抑素C在急性肾损伤（AKI）中的应用急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是一种以多种病因为特征的综合征，导致GFR的迅速衰退。根据权威数据显示[10]，3%的患者在ICU 发生AKI，AKI更多见于ICU监护患者（35%～65%）和败血症患者（40%），AKI的病死率为51%～80%。KDIOQ对AKI临床应用指南指出，由于Cys C其特有的肌酐在体内产生和代谢稳定性，可作为早期诊断AKI标志物[11]。为了更好的评价其检验价值，傅园园等[12]等指出，以24 h Cys C濃度研究增加20%为阈值，可以检测20.20%造影剂诱导的AKI患者的阴性预测值（NPV）为100%，阳性预测值（PPV）为40%。有研究比较肌酐和胱抑素C的值在对比剂肾病的诊断及介入治疗后冠状动脉造影，评估患者的基础，冠状动脉造影和介入治疗12 h、24 h后，48 h肌酐和Cys C浓度评估诊断的敏感性与肌酐、Cys C的变化诊断特异性。结果表明，血肌酐变化量早12 h预测造影剂性肾病，AUC值为0.9，诊断敏感性45%，特异性95%；血清Cys C在12 h造影剂肾病的预测，AUC值为0.48，诊断的敏感性为45.70%，特异性为49.50%[13]。

3.2胱抑素C在慢性肾脏病（CKD）中的应用 GFR是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）病情判断、预后及治疗最重要的参考指标[14]。CKD-EP-CysC公式内容越来越趋于简单、实用，应用范围越来越广泛，对CKD预后估算结果越来越准确。但基于CysC的评估公式在研究进展过程中，呈现出了公式多样化、内容差异大等复杂局面。KDOQI指南使用GFR来划分为5个阶段的CKD标准，和G3阶段分为3A和3B阶段，3种CKD-EPI评估公式在肾病分期之间存在显著差异。国内学者对此研究甚多，评价结果表明[15]，基于Cys C评估GFR时应以80 ml/（min·1.73m2）作为诊断CKD临界点。CKD-EPI-CysC公式在CDK G1、G3 GFR明显下降，导致肾小球滤过功能的低估，CKD-EPI-CysC在GS GFR显著增加，导致高估；在CKD五个病程分期中，CKD-EPI-CysC优于其他公式，与GFR一致性最高。

3.3胱抑素C与高血压肾病血清Cys C水平同平均动脉压、舒张压、收缩压呈正相关，经多元回归方程展开进一步的分析，血清Cys C可为独立引发收缩压增高的危险因素。高血压肾损害是患者血压长期控制不良的最为主要的一项并发症，病程迁延，早期检出，是获取理想预后的关键。针对临床收治的高血压患者，其血液中微量白蛋白尚处于正常水平时，对血清Cys C进行检测，已呈明显增高显示。高血压肾病患者机体血清Cys C出现增高的时间也明显早于尿素氮、血肌酐，应用Cys C对早期高血压肾病进行诊断，相较尿素氮及肌酐，有更强的特异性及更高的敏感性，Cys C为对高血压肾病进行诊断的一项较为有效且敏感的血清学指标。

3.4胱抑素C与糖尿病肾病血清Cys C水平同2型糖尿病患者临床发病率有密切关联，二者的相关性独立于糖化血红蛋白、空腹血糖、血肌酐，却受胰岛素抵抗指数、腰围、BMI的影响。Cys C仅与胰岛素抵抗、腰围、BMI≥中位数的人群糖尿病发病率存在相关性，由此推断，Cys C在糖尿病的发生中在参与，与胰岛素抵抗或中心性肥胖可能相关。糖尿病肾病为糖尿病患者较为严重的一种并发症，Cys C可能优于血脂酐等指标将早期肾功能损伤检出，为临床治疗提供有力参考。

4结论

由于其生物学特性，Cys C已经在临床上得到越来越广泛的应用。在临床检查中，Cys C检测能满足临床需要。因为用于GFR公式的评价不同的参考方法，Cys C、肌酐检测方法、疾病谱、参考人群等不同，出现了各种各样的公式和不一致的评估结果。有一个很大的争议关于Cys C在AKI中应用，许多研究已经表明，肌酐和Cys C对AKI的诊断价值并无多大差异。但CKD-EPI公布的基于Cys C的两个公式在评估成年人CKD的GFR准确性比其他评价公式更准确。基于Cys C在中国GFR公式的适用性需要进行大规模的多中心的去验证。

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