攀枝花地区1214例新生儿感染性肺炎病原学特点分析*

唐晓燕 陈艾 田春

(1.攀枝花学院附属医院儿科·攀枝花学院儿科教研室,四川 攀枝花 617000；2.西南医科大学附属医院儿科，四川 泸州 646000)

新生儿肺炎是新生儿感染中最常见的疾病之一，病原复杂多样，可由细菌、病毒或原虫引起， 是引起新生儿死亡的重要原因[1]。每年全世界死亡的4百万新生儿中99%患儿发生在中低等收入的国家[2]，且75%发生在生后第1周内[3]。所以，分析掌握地域、卫生环境、社会经济等不同因素导致的的新生儿肺炎病原学变化，以及其随季节分布产生的变化，对有效防止新生儿肺炎发生发展至关重要。本文通过对攀枝花学院附属医院新生儿病房1214例感染性肺炎患儿的病原学结果进行分析，以了解攀枝花地区新生儿感染性肺炎病原分布情况及特点，为其防治提供依据。

1 材料与方法

1.1 调查对象及数据收集 收集攀枝花学院附属医院新生儿科2010 年1月～2016 年12月住院的1214 例新生儿感染性肺炎。其中男 753例，女458例，两性畸形4例。男女比例为 1.64:1；年龄<28天，中位年龄10天，新生儿感染性肺炎的诊断符合文献标准[4]。纳入标准：①符合新生儿感染性肺炎诊断的足月新生儿。②影像学支持。③未使用呼吸机。排除标准：①各种先天性心肺畸形。②合并基础疾病及近期使用免疫抑制剂患儿。③外省市新生儿。根据立春后即为春季的设定，将所有研究对象分为春季组(3～5月)275例(22.65%)，夏季组(6～8 月)240例(19.76%)，秋季组(9～11 月)302例(24.88%)，冬季组(12～2 月)397例(32.70%)。

1.2 方法

1.2.1 标本采集及病原学鉴定 患儿入院当日，予生理盐水清洗口腔后，专人以负压无菌吸痰管经由鼻腔轻柔深入气道，吸取痰标本(鼻咽抽吸物)置无菌痰液收集器，分别送细菌培养、同时采集静脉血送血培养，TORCH及输血前检查。

1.2.2 痰培养 将痰液标本接种于血培养皿和巧克力培养皿，依镜检细菌不同置于35℃、5%CO2、相对湿度70%-80%条件下孵育 24 h，采用美国 BD 公司生产的 phoenix-100 全自动细菌鉴定系统进行菌种鉴定，严格按照说明书及全国临床检验操作规程进行操作。

1.2.3 血培养 血培养瓶由河南美凯生物科技有限公司提供，按照临床微生物学血培养操作规范操作[5]。

1.2.4 TORCH TORCH-IgM(弓形虫TOX-IgM、风疹病毒RV-IgM、巨细胞病毒CMV-IgM、单纯疱疹病毒Ⅰ型HSV--IgM、单纯疱疹病毒Ⅱ型HSV-Ⅱ-IgM)五项联合检测试剂(胶体金法)。试剂由成都康华生物制品有限公司提供。

1.2.5 输血前检查包括艾滋HIV、乙肝HBV、丙肝HCV、梅毒螺旋体检测。梅毒TP：①梅毒抽筛试验：用甲苯胺红不加热血清试验(tolulized red unheated serum test，TRUST)。②梅毒特异性抗体试验用TP、PA法，试剂来自上海荣盛生物技术有限公司。乙肝HBV：人乙肝两对半(HBV Casset) ELISA试剂盒，试剂来自上海科华生物技术有限公司。丙肝HCV：抗HCV抗体用双抗体夹心ELISA法和间接ELISA法检测，试剂来自上海科华生物技术有限公司。艾滋病毒HIV初筛试验：人类免疫缺陷病毒抗体诊断试剂盒(双抗原夹心酶联免疫法) ，试剂来自北京万泰生物药业有限公司。

1.3 统计学分析 使用 SPSS 18.0 统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用百分率(%)表示，多组比较采取One-way Anova方差分析，组间比较用t检验，P<0.05有统计学意义。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 肺炎住院人次的季节差异 不同季节新生儿感染性肺炎住院人次的差异为春季组(3～5月)(n=275，22.65%)，夏季组(6～8 月)(n=240，19.76%)，秋季组(9～11 月)(n=302，24.88%)，冬季组(12～2 月)(n=397，32.70%)。两年之间同一季节之间比较，住院人/次无统计学差异(见表1)。故合并两年同一季节的住院人/次进行季节间比较，发现冬季住院人次最多，夏季最少(P=0.031 ，<0.05)，见表2。

2.2 标本送检率及送检异常率 1214例新生儿感染性肺炎标本送检率由高到低分别为血培养(86.82%)、输血前检查(84.76%)、TORCH(61.45%)及痰培养(54.70%)。送检标本异常病原阳性率为痰培养(46.23%)、TORCH(10.32%)、血培养(2.85%)、输血前检查(2.62%)。见表3。

表1 不同季节肺炎住院人/次Table 1 Number of Pneumonia Inpatients in different seasons

表2 不同季节新生儿感染性肺炎住院人/次的差异Table 2 Varies of Pneumonia Inpatients in different seasons

One-Way ANOVA(单因素方差分析)，组间差异有统计学意义(F=61.93，P=0.008)*：冬季与夏季组间t检验有统计学意义，t=2.45，P=0.031 (<0.05)

2.3 病原学结果

2.3.1 307例阳性细菌种类前三位均为肺炎克雷伯杆菌(26.71%)、金黄色葡萄球菌(22.14%)、大肠埃希菌(20.20%)，见图1。

表3 1214例新生儿感染性肺炎标本送检率及阳性率[n，(×10-2)]Table 3 Pathogenic examination and positive rate of 1214 cases

图1307例痰培养异常检出细菌
Figure1307casesofsputumcultureabnormalitiesBacteria-detected

2.3.2 输血前检查及TORCH检查结果，见表4

表4 输血前检查及TORCH检查结果Table 4 Results of Pre-transfusion and TORCH test

2.3.3 血培养结果显示，前三依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌，见图2。

2.3.4 典型细菌药敏结果，见表5。

3 讨论

3.1 本组资料来源于我院连续6年的新生儿肺炎数据总结。通过对每个季节指标的分析发现，本地区新生儿肺炎入院人次冬季高于夏季，这与唐文燕[6]等的研究结果相符。致病原种类分析得出，无论是痰培养还是血培养，病原学数据均显示肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为攀枝花地区新生儿感染性肺炎主要病原(图1，图2)。而克雷伯菌菌易导致脓毒血症而诱发多器官功能障碍[7]，如萨格拉·蒙克杰[8]等分析了新疆伊犁州妇幼保健院2014年2月至2016年7月收治的肺炎克雷伯菌败血症新生患儿 100例，发现症状复杂多样化，多处器官组织受累，其中呼吸困难发生率 63%，持续低热 53%，黄疸 28%，精神萎靡不振 37%，呕吐腹泻 29%，肝损害 23%，皮疹 12%，肾功能损害 12%，惊厥 5%，弥漫性血管内凝血 11%。故对肺炎克雷伯杆菌引起的肺炎，果断使用敏感抗生素是非常必要的。

图2 30例血培养结果分析Fig 2 Blood culture results

抗菌药物类型及名称肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌大肠埃希菌+ESBLs(n=51)-ESBLs(n=37)(n=72)+ESBLs(n=54)-ESBLs(n=16)青霉素类 阿莫西林5026724916 哌拉西林4827,685015β-内酰胺酶抑制剂 哌拉西林/舒巴坦24414237

3.2 总结国内几年来不同地域的新生儿肺炎病原学报道，我们发现南北东西各地区的病原学存在差异性。在西南地区，来自第三军医大学西南医院对549例新生儿肺炎的病原菌分析与我们的报道一致：前三位病原学为肺炎克雷伯杆菌23.9%，大肠埃希菌17.8%，金葡菌17.2%[9]。来自重庆医科大学[10]NICU的数据分析也得出，肺炎克雷伯菌，鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌为其新生儿肺炎前三位呼吸道细菌。在东南地区，广东医学院附属医院[11]儿科对558例新生儿肺炎的痰液标本进行细菌培养，获得革兰阴性菌264株，以大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌为主，药敏结果显示对第三代头抱菌素的耐药率较高，亚胺培南是治疗革兰阴性菌感染最有效的药物。可见，中国南部较潮湿地域，新生儿感染性肺炎病原菌以革兰阴性杆菌为主, 且有上升的趋势。在中原地区，刘长喜[12]等对湖南省儿童医院各新生儿科对感染性肺炎患儿进行无菌取痰作培养，在4230份标本获需氧菌 1697株，肺炎克雷伯菌 302 株、大肠埃希菌 94 株。郑州市儿童医院[13]回顾性分析2014年427例新生儿感染性肺炎，送检痰液标本培养阳性率56.44%，前5种病原菌为大肠埃希菌(28.97%)、肺炎克雷伯菌(16.67%)、鲍氏不动杆菌(13.10%)、金黄色葡萄球菌(11.11%)、表皮葡萄球菌(5.56%)。在东部地区，如青岛市妇女儿童医院检验科所分析的112例新生儿肺炎发现：大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍氏不动杆菌、白假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种5种主要致病菌。占所有致病菌的70.5%[14]。华东地区[15]来自义乌市中心医院新生儿监护室病房(NICU)的60例院内感染新生儿肺炎患儿标本显示，占72.2%,主要是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌。在北部地区，代玉静[16]等也报道，我国北方内蒙古自治区赤峰学院附属医院2008年1月～2012年12月新生儿肺炎1042例，其痰培养结果阳性率52.0%，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主，占阳性率的67.9%。可见，地域从北向南，由西向东，时间跨越2008-2017年，来自中国不同地区所采集的痰培养结果均提示新生儿感染性肺炎以肺炎克雷伯菌为主，而治疗药物多对碳青霉烯类抗生素敏感。

3.3在送检方式选择上，1214例新生儿感染性肺炎标本送检率以血培养(86.82%)最高，但细菌检出阳性率仅2.85%。同样的血培养送检阳性率报道，西藏人民医院NICU[17]分析了2015年送检血液标本，分离到的病原菌103株，显示表皮葡萄球菌占18.4%，大肠埃希菌17.5%，肺炎克雷伯菌13.6%, 溶血葡萄球菌14株 (13．6 )，嗜麦芽窄食单胞菌l2株(11.7 ) 。李燕[18]等分析了2006年1月-2011年5月121例新生儿败血症确诊患儿血培养结果，发现病原菌以革兰阴性菌为主(73株、60.33%)，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率分别为15.79%、16.67%。来自广州医科大的[19]数据也显示，革兰氏阴性菌占新生儿败血症血培养阳性结果的47.3%，其中肺炎克雷伯杆菌最常见。

本次我院新生儿肺炎的血培养阳性率仅2.85%，可能与病种选择有关，纳入检测的是肺炎而非脓毒血症，故阳性率偏低。国内较少有新生儿肺炎的血培养数据报道，我们的数据结果显示，与痰培养结果相似，前三位细菌依然是产大肠埃希菌(8 株、26.67%)、肺炎克雷伯杆菌(6株、20.00%)、金黄色葡萄球菌(4株、13.33%)。而浙江大学医学院附属儿童医院[20]的研究也发现，大肠埃希菌脓毒症好发于白血病患儿和新生儿，引起血流感染的大肠埃希菌产ESBLs率较高，可能与其患儿的低免疫力有关。故如果发现大肠埃希菌阳性的患儿，建议给予免疫力支持及特别超净护理，以帮助患儿及时康复。

3.4肺炎感染可能与病毒有关，故我科输血前检查及TORCH送检率为(84.76%)及(61.45%)，除HIV检出阴性外，其他微生物均有阳性病例。阳性结果及时提示了治疗的针对性，如青霉素治疗梅毒，干扰素雾化吸入抗病毒治疗等。阳性抗体的出现也提示该患儿存在宫内感染，免疫力较低。虽然本次是以肺炎为表现入院，但对其感染微生物的活动程度需要长期监控，预防产生临床表现，如梅毒，丙肝，乙肝等易携带的病原学。

4 结论

攀枝花地区新生儿感染性肺炎主要在冬季发病，肺炎克雷伯杆菌为本地区新生儿感染性肺炎的首位致病菌。在肺炎病因学的辅助检查以痰培养阳性率最高，而血培养的阳性率较低。开展致病菌的监测对控制该地区新生儿科临床抗生素的合理应用，提高现有抗生素的疗效，减缓耐药菌株的发生与发展有重要临床意义。

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