3D CT三维重建观察三叉神经痛立体定向穿刺方向小卵圆孔2例报告

张 环，程 敏，郭志刚，武百山，田 宇，王 睿*

(1.吉林大学中日联谊医院 手术室； 2.放射线科；3.神经外科,吉林 长春 130033；4.首都医科大学北京宣武医院 疼痛科，北京100053)

经颜面穿刺三叉神经痛半月神经节射频热凝(Radiofrequency Thermocoagulation，RFT)手术，是治疗原发三叉神经痛的一个重要的办法[1-3]。RFT手术的主要过程是经卵圆孔(Foramen Ovale，FO)穿刺达到三叉神经痛半月神经节。立体定向手术是神经外科的一种精确定位的手术方式[4,5]。我们应用立体定向技术对两例经3D CT三维重建显示纵径极小的卵圆孔患者进行了RFT手术，报告如下。

1 临床资料

例1，患者，男，49岁。病史：颜面左口角外侧电击样疼痛3个月，加重1周于2015年4月入院。入院时查体：左侧颜面部疼痛范围分支为V2支，VAS疼痛评分10分。术前行全颅CT薄层(0.625 mm)扫描检查，并在放射线科Vitrea fX工作站窗口，建立颅骨3D CT重建图像。3D CT三维重建观察卵圆孔的方法为：(1)分别在颅底方向和三叉神经痛手术穿刺方向显示卵圆孔位置，并用箭头标记卵圆孔；(2)从颅底外面和内面均可看见完整的卵圆孔；(3)从颅底外面看，经卵圆孔可见颅内骨质影像；(4)测量卵圆孔纵径在颅底面最大值和在三叉神经痛立体定向穿刺方向卵圆孔纵径穿刺实际可用值。本例患者，3D CT三维重建显示：卵圆孔纵径在颅底面最大值为5.2 mm，在三叉神经痛立体定向穿刺方向卵圆孔纵径穿刺实际可用值为1.2 mm(图1)。3D CT三维重建图像观察表明：该卵圆孔在颅底方向可显示为正常大小卵圆孔，而在三叉神经痛立体定向穿刺方向的实际可用的数值则显示为极小卵圆孔。本例患者经3D CT三维重建图像制定立体定向卵圆孔穿刺手术计划，术中一次穿刺成功，术后疼痛完全消失，无手术相关并发症，随访2年疼痛无复发。

图1 3D CT三维重建图像显示卵圆孔。A:颅底面观察显示卵圆孔纵径最大值为5.2 mm;B:立体定向穿刺方向显示卵圆孔纵径穿刺实际可用值为1.2 mm。A，B:小图为卵圆孔局部放大图，箭头指向卵圆孔。

例2，患者，男，64岁。病史：双侧面部电击样疼痛15年，于2014年8月入我院治疗。既往：患者于

2007年及2008年先后两次分别行右侧及左侧半月神经结伽马刀放射治疗，术后左面部麻木，入院前一年再次出现右侧颜面部剧烈点击样疼痛。入院后查体：右侧颜面疼痛范围为V2和V3支，VAS疼痛评分10分。采用与病例1相同的放射线检查方法及步骤。3D CT三维重建结果显示：该卵圆孔纵径在颅底面最大值为3.1 mm，在三叉神经痛立体定向穿刺方向卵圆孔纵径穿刺实际可用值为1.5 mm(图2)。3D CT三维重建图像观察表明：该卵圆孔在颅底方向纵径最大值即已显示为小卵圆孔，而在三叉神经痛立体定向穿刺方向的穿刺实际可用数值尚不到卵圆孔最大值的1/2。该患者经3D CT三维重建图像制定立体定向卵圆孔穿刺手术计划，术中一次穿刺成功，术后疼痛完全消失，无手术相关并发症，随访3年疼痛无复发。

图2 3D CT三维重建图像显示小卵圆孔。A:颅底面观察显示卵圆孔最大纵径为3.1 mm;B:立体定向穿刺方向观察显示卵圆孔纵径穿刺实际可用值为1.5 mm。A，B:小图为卵圆孔局部放大图，箭头指向卵圆孔。

2 讨论

RFT手术包括徒手穿刺和立体定向穿刺两种方法。针对难以穿刺的卵圆孔，立体定向穿刺与徒手穿刺的不同点在于：立体定向手术的靶点是卵圆孔的横径中1/2(V3支患者)或横径内测1/3(V2和/或V1支患者)一个确切的靶点，穿刺针需贯穿卵圆孔直接抵达半月神经节；而徒手穿刺则可以在穿刺针抵达卵圆孔前下壁后，依靠术者的手法调整使穿刺针弯曲而进入卵圆孔[1,6,7]。这就对立体定向RFT手术的穿刺的精确性提出了更高的要求。

卵圆孔的最大纵径是影响穿刺难度的重要因素。3D CT三维重建图像可以在术前为手术难度的预判和手术方案的制定提供直观图像和具体数据。文献报道[1]：在三叉神经痛立体定向穿刺位，3D CT三维重建图像显示卵圆孔的纵径值范围为2.5 mm-8.3 mm，平均值为4.3+/-1.1 mm，即卵圆孔的纵径值小于3.2 mm时，该卵圆孔可被判定为小卵圆孔。

本组两例患者，病例1在非立体定向穿刺位的颅底面观察显示卵圆孔纵径最大值为正常大小(5.2 mm)，在三叉神经痛立体定向穿刺位则显示为小卵圆孔(纵径穿刺实际可用值为1.2 mm)。这一结果表明：病例1卵圆孔纵径最大值虽为正常大小(5.2 mm)，但实际为纵径小卵圆孔(1.2 mm)患者。病例2在非立体定向穿刺位的颅底面观察即已显示为小卵圆孔(纵径最大值为3.1 mm)，在三叉神经痛立体定向穿刺位则显示卵圆孔纵径穿刺实际可用更小(1.5 mm)。由于RFT穿刺针的外径为0.9 mm，这两例患者经术前预判均被证实为小卵圆孔(纵径穿刺实际可用值分别为1.2 mm和1.5 mm)，因此，这两例患者均属于难以穿刺的卵圆孔。本组这两例患者，术前经3D CT三维重建图像制定立体定向卵圆孔穿刺手术计划，术中一次穿刺成功，术后效果良好。

总之，3D CT三维重建图像可判断出立体定向穿刺的实际小卵圆孔患者，可为手术难度的预判和提高手术成功率的提高提供有效的帮助。

参考文献：

[1]Zhigang Guo,Baishan Wu,Chao Du,et al.Stereotactic approach combined with 3D CT reconstruction for Difficult-to-Access foramen ovale on radiofrequency thermocoagulation of the gasserian ganglion for trigeminal neuralgia[J].Pain Medicine，2016,17(9):1704.

[2]Gusmao S,Oliveira M,Tazinaffo U,et al.Percutaneous trigeminal nerve radiofrequency rhizotomy guided by computerized tomography fluoroscopy:Technical note[J].J Neurosurg，2003,99(4):785.

[3]Liu M,Wu CY,Liu YG,et al.Three-dimensional computed tomography guided radiofrequency trigeminal rhizotomy for treatment of idiopathic trigeminal neuralgia[J].Chin Med Sci J，2000,20(3):506.

[4]郭志刚,李朝晖,杜 超,等.立体定向联合三维CT重建在三叉神经半月节射频热凝术中的应用[J].中华神经外科杂志,2017,33(10):1030.

[5]张 环,郭志钢,田 宇,等.氢质子磁共振波谱引导立体定向活检手术诊断脑缺血性疾病1例[J].中国实验诊断学,2015,19(7):1202.

[6]Zheng S,Wu B,Zhao Y,et al.Masticatory muscles dysfunction after CT-guided percutaneous trigeminal radiofrequency thermocoagulation for trigeminal neuralgia:A detailed analysis[J].Pain Pract,2015(8),15:712.

[7]Li X, Ni J,Yang L,et al.A prospective study of Gasserian ganglion pulsed radiofrequency combined with continuous radiofrequency for the treatment of trigeminal neuralgia[J].J Clin Neurosci,2012,19(6):824.