SSFSE序列及FIESTA序列在胎盘植入的成像诊断中的价值

王小龙,李治群,弥 龙

(海南医学院第一附属医院，海南 海口570102)

胎盘植入(PIA)是产妇产前或产后大出血、子宫穿孔、继发感染的重要原因，具有较高的患病率和死亡率，也是目前产后子宫紧急切除术最主要的原因[1]。磁共振成像(MRI)以超快速扫描技术、大视野、任意角度成像为其主要优势，可全面立体的多方位观察解剖结构，软组织分辨率高。多项研究结果显示MRI在怀疑患有胎盘植入患者的产前检查具有重要参考价值，但不同MRI成像序列对诊断PIA具有重要意义[2,3]。现介绍如何发挥两种快速扫描序列快速稳态进动序列(FIESTA)及单次激发快速自旋回波序列(SSFSE)在胎盘植入诊断中的优势，提高诊断效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本文收集了2015年10月至2016年12月海南医学院附属第一医院40例B超诊断中怀疑有胎盘植入的患者行核磁共振检查，年龄25-40岁，平均27.3岁，孕龄34周-39周，怀孕1-5次，平均怀孕2次，其中有流产病史10例，剖宫产病史12例，剖宫产病史间隔时间1年-10年。

1.2 MRI检查方法

采用GE公司生产的 1.5T SigneExcite EchoSpeed超导型磁共振扫描仪扫描，孕妇检查前1 h膀胱半充盈。孕妇采取仰卧位，足先进，应用体部相阵控线圈，先行孕妇中下腹盆腔定位扫描，扫描范围自宮底上约2 cm至耻骨联合处，SSFSE序列及FIESTA序列分别行子宫矢状面、冠状面和横断位的扫描，SSFSE序列扫描参数：TR 4000 ms，TE85 ms，层厚:4-5 mm，层间距：2 mm，FOV：37 cm×37 cm，矩阵：512×256，NEX=1。FIESTA序列，TR：3.6 ms，TE=1.5 ms，层厚:4-5 mm，层间距：2 mm，FOV：37 cm×37 cm，矩阵：512×256。矢状位T2WI：TR 4 000 ms，TE85 ms，层厚:4-5 mm，层间距：2 mm，FOV：37 cm×37 cm，必要时加扫斜轴位及垂直于胎盘-子宫肌壁的矢状位。

1.3 图像分析

MR影像学资料由两个高年资的主治医师分别独立分析，意见不统一处经两名医师协商达成统一意见。MRI诊断胎盘植入的要点[4]：胎盘-子宫交界不清，胎盘下血管明显增多，可见较多粗大的流空信号；胎盘内信号不均匀；胎盘增厚。其中粘连型低信号结合带形态不规则、模糊或中断，子宫肌层无异常；植入型：肌壁局部明显变薄或中断，有胎盘高信号侵入或信号不规则，有流空血管影；穿透型：子宫肌层信号显著不均匀，肌层信号出现中断、模糊等，或膀胱壁呈结节状。

1.4 病理诊断标准

胎盘植入病理诊断标准[5]：产后排出组织证实为坏死性或陈旧性胎盘绒毛组织。粘连性胎盘：在阴道分娩或剖宫产术中出现胎盘不能自行剥离，胎盘部分或全部粘连于子宫壁，分离困难，胎儿娩出后表现为胎盘不完整、母体面粗糙，底蜕膜部分或完全性缺失。植入性胎盘：病理检查发现绒毛侵入子宫肌层。穿透性胎盘：子宫切除或局部切除的组织活检发现绒毛侵入浆膜层或周围器官。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件包分析数据，对胎盘植入组的胎盘内低信号线状影、胎盘内信号不均匀、胎盘形态边界锐利或不规则、粗大血管流空影等直接和间接征像比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究结合MRI诊断及手术或病理诊断结果发现，40例经B超诊断疑似胎盘植入的病人经手术或病理诊断证实为胎盘植入30例，其中粘连型8例，植入型18例，穿透型4例。分析30例经MRI和手术或病理诊断均为阳性的胎盘植入患者的影像资料，患者均为前置胎盘，比较两种序列采集的图像上胎盘内低信号、胎盘的信号不均质性、胎盘形态边界锐利或不规则、胎盘内血管增多的显示率差异(见表1)。SSFSE序列的图像清晰度显著高于FIESTA序列(见图1)，SSFSE序列在胎盘内出现低信号线状影显示率与FIESTA序列比较，差异无统计学意义(P>0.05)。SSFSE序列在胎盘-子宫分界中断或连续的显示率与FIESTA序列比较，差异有统计学意义(P<0.05)。SSFSE序列在胎盘内信号不均匀显示率与FIESTA序列比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见图2)。两种序列在胎盘内异常血管增粗增多等方面显示率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见图3)。

表1 SSFSE序列与FIESTA序列MRI表现比较(n=30)

图1 (A)FSE序列图像清晰度欠佳，产生的伪影；(B)SSFSE 序列图像清晰度显著提高。

图2 女，23岁，孕29周，胎盘穿透性植入，宫前下壁与膀胱交界区血肿形成，突向膀胱腔：(A)FIESTA序列胎盘形态轮廓清晰，边界锐利，但胎盘内部信号的对比不清晰；(B)SSFSE序列能清楚显示胎盘内结构信号不均匀，胎盘穿透部分周围低信号出血信号；(C)T1WI FSE序列显示胎盘穿透并伴有高信号出血信号。

图3 女，28岁，孕28周，植入型胎盘，(A)FIESTA序列显示胎盘形态轮廓清晰，边界锐利，(B)SSFSE 序列显示胎盘内结构对比明显，箭头处并可以看到粗大流空血管影。

3 讨论

胎盘植入是一种危及生命的产科危重症，产前往往出现出血症状时才考虑PIA的存在，而PIA孕妇在生产过程中如果强行剥离胎盘可导致大出血、羊水栓塞、失血性休克、DIC，严重危及患者生命[6]。PIA临床确诊存在一定困难，正确的诊断对评估胎盘侵犯的程度，选择合适的手术时间、方式及充分的输血准备对降低围生产期的病死率有重要作用。胎盘植入的影像学检查技术主要是超声及磁共振成像，当前超声检查是胎盘植入最主要的常规方法，但孕妇体型较胖或腹部肠气较多时，容易受到腹部脂肪厚度、盆腔脏器的干扰，而且由于胎盘附着于子宫后壁，超声穿透力有限，后壁胎盘植入常常漏诊[7]，而MRI检查不受以上因素影响，能够直观清晰的显示胎盘组织结构和形态学上的变化，分辨孕妇胎盘的成熟度分级，特别对子宫后壁的胎盘植入的诊断优于超声[8]，提供了更为准确、直观和多方位的影像资料。

目前胎盘植入的MRI诊断标准：“子宫胎盘界面变薄或局灶性缺损，子宫胎盘界面内侧低信号条带破坏、胎盘内厚暗带和正常子宫梨形消失都是与诊断胎盘植入密切相关的MR成像特点”[9]，其中子宫胎盘界面的变薄或局灶性缺损被确定为最具有诊断价值。但是由于晚期子宫壁菲薄，部分病例较难区分子宫胎盘分界面，除了根据以上的直接诊断，有时需要结合间接征象做出诊断。胎盘内出现异常扩张纡曲的血管及胎盘向外膨出浆膜层也被认为是有意义的间接征象[10]。胎盘植入的MRI扫描序列的选择在临床上未有一个统一的标准，不同的采集序列对磁共振成像资料的效果颇有影响。采用盆腔常规序列采集的孕晚期孕妇磁共振图像，由于呼吸或胎动的影响，极易产生的伪影。快速磁共振扫描序列大幅度的提高了图像的质量。而且实际采集中，因存在胎盘周围出血情况、成熟胎盘钙化、膀胱表面静脉曲张等特殊情况的干扰[11]，采用多种序列联合使用对提高胎盘植入的诊断具有重要意义。

临床实践中发现 SSFSE序列与FIESTA序列联合使用能提高胎盘植入的影像采集数据的效果，提高诊断效率。SSFSE 序列应用TI脂肪抑制序列图像来评价胎盘周围出血情况，SSFSE序列使用连续180°RF脉冲，回波链长度(ETL)较长，同时大部分回波的TE较长，因此所得图像的T2 权重比较大，富含水的组织和病灶信号由于重T2对比，能够清楚显示胎盘内信号不均匀和条状低信号带，而胎盘内信号不均提示存在出血、胎盘内暗带与增多血管有关[12,13]。SSFSE 序列对胎盘与子宫分界关系显示弱于FIESTA 序列，FIESTA 序列能清楚显示胎盘与子宫分界关系，其对胎盘植入的直接征象的显示率高于SSFSE 序列。在SSFSE序列中血管常呈低信号，在稍高信号的胎盘背景基础上更易于观察异常血管影，但此时难与胎盘内条状低信号灶相鉴别，但在2D-FIESTA 序列中血管呈稍高信号，而条状低信号带仍呈低信号改变，故联合两者能更加准确地判断异常血管影。

总之，何种表现为胎盘植入的特异性征象尚无定论，各种胎盘植入类型的诊断要点在胎盘-子宫分界中断或连续，胎盘增厚，形态异常，内部信号异常等方面的影像表现上差异较大，根据不同序列的优势联合应用，对提高胎盘植入的诊断有较好的临床应用价值。

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