单髁置换术与全膝关节置换术后人工关节遗忘程度的比较

王家伟，尹宗生，马广文，黄斐，江正

(1.安徽医科大学第四附属医院骨科，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽 合肥 230022)

膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是一种公认的用于治疗内侧单室骨关节炎的手术，与全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)相比，它的优点包括切口较小，组织切除较少和住院时间较短[1-2]。现今，用于评估关节置换术后效果的系统往往侧重于外科医生的“客观”评价，并且经常忽视患者本身的主观感受，这就可能造成术后患者的关注点与外科医生产生差异[3-4]。所以为了解决这一问题，近几年已经开发了用于评估膝关节意识的关节被遗忘评分系统(forgotten joint scores，FJS)。FJS评分系统是基于一种12个不同问题的调查问卷，了解患者在日常生活中忘记自己人工假体关节的能力。国内关于这个方面的研究甚少，本研究通过在我院行膝关节UKA与TKA的患者在术后1年、末次随访时的FJS评分来比较二者术后膝关节恢复情况的差异性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：a)年龄>50岁，体重<90kg；b)病变及疼痛位置主要位于膝关节内侧间室；c)膝关节屈曲>90°，内外翻畸形均<15°，屈曲挛缩畸形<15°；d)交叉韧带及侧副韧带结果功能正常。排除标准：a)2～3个间室的骨关节炎症状；b)感染性关节炎或类风湿性关节炎患者；c)严重骨质疏松症患者；d)同期行双侧膝关节置换患者。

1.2 一般资料 选取2014年1月至2017年1月在我院行单侧膝关节UKA或TKA治疗膝骨关节炎的60例患者，分为UKA组和TKA组，其中UKA组患者30例(30膝)，男18例，女12例；年龄55～76岁，平均(63.9±6.7)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)平均为(22.4±1.5)kg/m2。TKA组患者30例(30膝)，男17例，女13例；年龄55～75岁，平均(62.6±5.6)岁；BMI平均为(22.0±1.1)kg/m2。根据Ahlback分期标准，UKA组Ⅱ期12例，Ⅲ期18例；TKA组Ⅱ期10例，Ⅲ期20例。两组患者的年龄、性别、BMI、Ahlback分期及术前美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者手术均由同一组医师完成，所有患者均采用全麻+股神经阻滞联合麻醉，所有手术均使用止血带，所有患者均未行髌骨表面置换。UKA组均采用Oxford第三代单髁假体；TKA组均采用意大利SAMO膝关节假体。术后处理均按照骨科常规治疗方法实行。

1.3 研究方法 对两组患者术后1年、末次随访时的FJS评分、膝关节HSS评分进行随访记录。FJS评分系统分数越高说明患者术后主观感受越好，遗忘程度越高[5]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件对两组数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，分别对两组数据的FJS评分、HSS评分行配对t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

60例患者均获得良好的随访，随访时间12～38个月，平均(18.3±3.9)个月，所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，随访期内均未出现假体周围感染、假体松动下沉、脱位及关节僵硬等并发症而行二次翻修。术后随访1年及末次随访时UKA组的FJS评分均高于TKA组，两组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组患者FJS评分组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者HSS评分在术后1年随访时组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时两组患者HSS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术后FJS与HSS评分比较分)

典型病例一为62岁女性患者，BMI为21.5 kg/m2，左膝骨关节炎，内侧间室较重，而外侧间隙退变程度尚可，行UKA手术治疗。术后1年、末次随访时HSS得分分别为84分、89分；术后1年、末次随访时FJS得分分别为69.4分、70.4分，手术前后影像学资料见图1～2。典型病例二为72岁男性患者，BMI为22.9 kg/m2，左膝骨关节炎，内侧间室较重，外侧间室退变程尚可，行TKA手术治疗。术后1年、末次随访时HSS得分分别为80分、93分；术后1年、末次随访时FJS得分分别为42分、73.2分(见图3～4)。

3 讨 论

随着社会老龄化，膝骨关节炎的发病率逐年升高，人工关节置换术的手术疗效已得到广泛认可。现今无论是哪种关节置换手术方式，术后都会使用一些评分系统对术后关节恢复情况进行评估，比较常见的美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)，牛津膝关节评分(oxford knee score，OKS)，西大略湖麦克马斯特大学(western ontario McMaster universities，WOMAC)，膝关节损伤和骨关节炎评分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)。尽管这些评分系统已被广泛验证和测试，但是还没有一种测量工具被称为“金标准”[6]。近年来随着患者对术后关节恢复期望值的增加，传统的评分工具已经开始显示出“天花板”效应，这会在很大范围内丧失评估结果差异性的能力[7-8]。而近期提出的FJS评分系统具有不受患者自身“天花板”效应影响的优势[5]，而且已有文献[9]报道了它的可靠性和有效性。

图1 术前正侧位X线片示左膝内侧骨关节炎

图2 单髁置换术后正侧位X线片示假体位置良好

图3 术前正侧位X线片示左膝内侧骨关节炎

图4 全膝关节置换术后正侧位X线片示假体位置良好

本研究中UKA组术后1年和末次随访时FJS评分均高于TKA组，说明术后UKA组的患者比TKA组有更好的主观感受，关节遗忘程度更高。从膝关节HSS评分看，术后1年UKA组也比TKA组要高，说明单髁置换组比全膝关节置换组的患者膝关节功能恢复速度更快。有文献曾报道[10]，膝关节功能在关节置换术1年后不再发生变化，与本研究中末次随访时UKA组和TKA组HSS评分差异无统计学意义的结果一致，但就本文FJS评分结果却说明在术后1年后患者膝关节主观感受依然在改善，说明膝关节HSS评分系统存在局限性，有一定的主观性，未能对患者术后的主观感受进行评价。对于内侧单间室骨关节炎而言，选择何种手术方式一直存在争议，越来越多的研究者认为UKA是一种很不错的选择。有大量文献报道[11-13]UKA具有以下特点：a)术中创伤小，能最大限度保留交叉韧带等本体组织，进而保留膝关节本体感觉；b)保留骨量较多，利于膝关节远期翻修，术后可最大限度恢复其生物力学特征；c)术中出血少，术后并发症少，住院时间短，膝关节功能恢复较快等。以上这些UKA所具有的优点本研究小组已研究证明[14]，所以与TKA相比较，以上这些优点可能会对患者术后FJS评分产生影响。

与TKA相比，UKA的手术适应证较为严格，这就导致我们需要把握好手术指证，既往认为肥胖是UKA的相对禁忌症，因为已经有大量研究认为BMI对关节置换术后功能的恢复及并发症发生率存在潜在影响。随着体重的增加关节所承受的负荷也随之增加，进而导致假体磨损加快及关节假体置换的失败[15-16]。最近在一项涉及1363例患者的系统调查中，Baker等[17]报道了BMI与TKA术后关节功能相关性的研究，把患者按BMI分为以下组别：非肥胖者(BMI<25 kg/m2)，肥胖者(BMI 25～39.9 kg/m2)和病态肥胖者[BMI为40～60 kg/m2，平均(31.0±5.5)kg/m2]，他们发现非肥胖和肥胖患者之间的TKA术后结局改善并没有显着差异，且病态肥胖组的术后评分明显低于非肥胖组和肥胖组。此外，Murray等[18]也报道了一项涉及2 438例患者在UKA术后关节功能与BMI的相关性研究，发现在UKA术后体重与关节功能无相关性。因本研究所有患者BMI值均未超过25 kg/m2，未出现病态肥胖患者，故未对BMI再进行细分。由于接受UKA和TKA治疗膝内侧间室骨关节炎的患者，二者术后假体范围不同，这可能会导致患者术后心理状态的差异，进而影响两组患者术后FJS评分的差异性。目前，FJS评分系统评价的是患者术后人工关节的遗忘程度，对术前患者的自我感受无法评价，希望随着医学的继续发展，可以找到一种比较全面的评分系统能够兼顾患者的各个方面。

综上，通过本研究可知，在治疗膝关节内侧间室骨关节炎方面，接受UKA的患者比接受TKA的患者假体的自我化程度更高，初期疗效也更加明显。故对于膝关节骨关节炎患者的病变范围仅累及内侧间室时，UKA是一个不错的选择，值得推广。

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