47例颈椎后纵韧带骨化症术后脊髓功能改善的相关因素分析

张聃，詹新立，刘冲

(1.咸宁市中心医院湖北科技学院附属第一医院脊柱外科，湖北 咸宁 437100；2.广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科，广西 南宁 530021)

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of cervical posterior longitudinal ligament，OPLL)是指颈椎后纵韧带骨肥厚性增生，伴随椎管狭窄及神经功能障碍的一类疾患[1]。OPLL最早由Key发现并报道，病因尚不清楚，研究证明与人种、性别、易感基因等密切相关[2]。目前OPLL的诊断主要依赖于影像学检查。随着OPLL病情进展，骨化韧带造成脊髓和神经根卡压、变性，通常需要手术治疗，最常见的手术入路包括颈前路及颈后路。手术入路的选择往往取决于病灶类型、节段数目、临床表现等。本文回顾探讨了自2009年1月至2016年1月就诊于广西医科大学第一附属医院，诊断为OPLL并手术的47例患者，对患者基本资料、手术方式及疗效、影响脊髓功能的相关因素进行了统计学分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 OPLL手术患者共47例，其中男33例，女14例；年龄35～69岁，平均53.3岁。平均身体质量指数(body mass index，BMI)为24.75 kg/m2。病程0.5 d～20年，平均601.8 d。患者术前均行颈椎X线、CT(结合三维重建)及MRI检查。根据Hirabayashi法[3]分类发现，连续型19例，局限型3例，分节型11例，混合型14例。测量Pavlov比值结果发现合并原发性椎管狭窄16例(方法：颈椎侧位X线上椎管矢状中径与相应椎体矢状中径的比值，连续3节及以上比值均小于0.75者为原发性椎管狭窄)。

1.2 手术方法

1.2.1 前路手术 13例患者接受颈椎前路手术(前路组)，手术方式为颈前路椎体次全切除减压植骨融合术。方法：颈前路横切口暴露，咬骨钳咬出矩形椎体减压槽，直视下用特制后纵韧带切除钩对骨化组织分离、超薄枪状咬骨钳咬除。充分解除脊髓、神经根压迫。减压后行植骨融合钛笼钛板内固定术。

1.2.2 后路手术 32例患者接受颈椎后路手术(后路组)，均行颈后路全椎板切除减压植骨融合内固定术。方法：常规颈后路正中切口，双侧剥离椎旁肌，显露双侧椎板，采用Margel法在拟减压节段的椎板两侧植入侧块螺钉并行钉棒系统固定，咬骨钳去除棘突、棘突附件及双侧椎板，使受压节段充分减压，双侧小关节处植骨融合。

1.2.3 前后联合手术 2例患者采用后路椎管扩大减压+前路病灶切除植骨融合术，手术均一期完成。

1.3 统计学方法 统计结果采用SPSS 18.0软件进行分析，OPLL各类型术前资料对比采用Kruskal-Wallis检验，孤立型、分节型、连续型、混合型术前资料、JOA对比均采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 神经功能评价与围术期指标评估 随访时间5～78个月，平均43个月。末次随访时间为2016年6月。所有患者在术前及末次随访均采用JOA评分。前路组：术前平均得分12.31分，末次随访时平均14.79分，平均JOA改善率为37.85%。后路组：术前平均得分10.02分，末次随访时平均12.79分，平均JOA改善率为19.57%；前后路组：患者术前平均得分8.00分，末次随访时平均15.50分，平均JOA改善率88.69%。患者平均住院天数为15 d，平均手术时间143 min，平均麻醉时间235 min，平均术中出血量687 mL，平均术后引流量505 mL。

2.2 临床资料与脊髓功能评分关系 通过统计所有患者性别、年龄、BMI、症状持续时间、OPLL节段数目及类型、是否合并原发性椎管狭窄、手术入路、术中出血量、术后引流量指标及JOA，评估各组患者脊髓功能。术前JOA评分：不同症状持续时间的差异具有统计学意义(P<0.05)。末次随访JOA评分：不同手术入路、不同术后引流量的差异均具有统计学意义(P<0.05)。JOA改善率：不同性别、不同症状持续时间、是否合并原发性椎管狭窄，各组内差异均具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 临床资料的JOA评分比较

2.3 典型病例 患者50岁男性，因双上肢麻木、乏力1年余伴行走不稳3个月入院，入院时患者双上肢关键肌力Ⅲ级、双侧霍夫曼征(+)，诊断为OPLL(混合型)。入院后予以颈部制动，入院后第3天行颈后路全椎板切除减压植骨融合内固定术，术后第5天患者上肢麻木、乏力症状明显改善。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

图1 术前CT示C4～6节段混合型后纵韧带骨化伴椎管狭窄

图2 术前MRI示C4～6节段脊髓受压伴信号改变

图3 术后7 d颈椎侧位X线示内固定位置良好 图4 术后1年颈椎侧位X线示内固定无明显移位

3.1 病因学 OPLL病因目前尚不明确。OPLL在人群分布存在明显差异，日本OPLL患病率为1.9%～4.3%[4]，德国、美国OPLL的患病率分别为0.1%及0.12%[5]；我国北方人群的OPLL[6]流行病学发病率约为3.08%，平均年龄54岁。有文献回顾过去10年国内OPLL手术患者资料发现[7]，OPLL手术患者平均年龄在54～60岁，且年龄与术后神经功能恢复存在强相关证据。本研究结果表明患者平均年龄53岁，分析结果发现年龄小于54岁可能与术后脊髓功能恢复无明显关联(P=0.771)。多数研究发现OPLL患者中男性比例明显高于女性[4，6]，与本组患者性别构成比保持一致。既往研究发现性别差异不能作为OPLL减压融合术术后患者脊髓功能改善的预测因素[7-8]，而本次研究发现术后脊髓功能恢复差异在性别上存在统计学意义(P=0.003)。其中女性OPLL患者术后脊髓功能改善情况整体优于男性患者，说明女性可能在预测OPLL减压融合术后脊髓功能改善方面存在性别优势。这种预后差异是否与女性体内雌激素水平、饮食习惯、工作性质等因素相关，还需要进一步研究。

BMI作为独立危险因素也同样被学者纳入研究，高BMI可能会诱发OPLL的形成[9]。然而关于BMI与OPLL围术期脊髓功能改善关系的研究尚未报道，此次研究首次将BMI纳入围术期脊髓功能评价研究，将其健康中位值定位国际通用的24 kg/m2，结果提示高BMI值与围术期OPLL脊髓功能表现无明显关联(P=0.081)。另外，已有研究证明糖尿病、急性脊髓损伤与OPLL密切相关[10-11]，考虑此次样本中合并糖尿病、急性脊髓损伤患者较少，故未将上述因素列入分析。

3.2 症状持续时间 目前研究认为OPLL症状持续时间能作为术后脊髓功能恢复的预测因子[7]，且二者呈现负相关关系[12-13]。本研究结果同样显示OPLL症状持续时间更长的患者术后脊髓功能恢复情况总体差于对照组，差异具有统计学意义(P=0.032)。相反，Choi等[14]发现术前症状持续时间无法有效预测OPLL减压融合术后脊髓功能恢复，通过数据比对发现，Choi研究对象中不足40%患者发病时间长于30d。而本研究中超过50%患者发病时间长于180 d(0.5年)，忽略人种、性别、OPLL类型、椎管狭窄等因素，仅从症状发病时间与OPLL减压融合术后脊髓功能恢复关系分析，是否可以设想发病时间中存在“临界区间”，一旦时限超过该“临界区间”，脊髓功能将发生不可逆性损害。当然，OPLL发病、进展及预后由多因素共同作用完成，若仅依赖于术后脊髓功能评分界定术前“临界区间”具体范围，可能会出现严重偏倚。

3.3 影像学表现 Hirabayashi[3]最早根据颈椎X线结果将OPLL分为连续型、分节型、孤立型及混合型。流行病学研究显示我国北方OPLL类型中以分节型、连续型为主[6]。而本次研究对象OPLL类型以混合型、连续性为主，两种类型对术后脊髓功能改善的差异无统计学意义。同样，节段数目多于2个的OPLL患者相比对照组术后脊髓功能改善的差异同样无统计学意义(P=0.204)。上述结果与Gu等[15]研究的结论一致。按Pavlov比值小于0.75定义的原发性椎管狭窄，本研究发现合并原发性椎管狭窄的OPLL患者术后脊髓功能改善总体上明显差于对照组(P=0.000)，符合Xing等[7]研究的结论。

相比于X线检查，CT诊断OPLL具有更强的可靠性和实用性，轴位CT可判断中央椎管狭窄水平、硬脊膜骨化程度，矢状面CT重建能指导手术方式[16]的选择。MRI最大的优势在于显示脊髓受压程度，T2加权像髓内高信号可能表明神经细胞的可逆性水肿，而T1加权像髓内低信号则提示脊髓不可逆性坏死，上述两种征象都能预测减压术后神经功能恢复不良[17]。考虑到本组研究对象中上述信号改变患者较少，因此未将MRI下脊髓信号改变纳入研究范围。

3.4 手术方式选择及并发症 目前，OPLL手术方式主要包括前路直接减压内固定融合术及后路间接减压术，具体术式的选择取决于患者的OPLL类型及范围、椎管狭窄程度、椎管矢状径及既往相关手术史[18]。研究发现手术范围≤2个节段[19]、椎管被侵占范围超过60%或MRI显示髓内高信号[20]均更适用于前路手术。由于前路手术能直接去除致压的骨化灶以减轻脊髓压力，因此手术技术难度更大，风险及并发症发生率相对更高。脑脊液漏是前路手术最常见的并发症，通常在术中即可处理或术后加压、严重者引流4～5 d后自愈。本组出现2例脑脊液漏，经局部加压后愈合。前路手术并发症[21]还包括吞咽困难、喉返神经损伤、邻近节段退变、假关节形成、颈椎后凸。后路手术更适用于多节段OPLL(≥3个)，尤其是连续型或混合型的OPLL患者[19]。相比前路手术，后路手术技术难度相对较小，但后路减压手术仍可出现多种并发症[22]，比较常见的包括术后顽固性颈项部疼痛、颈椎生理曲度丢失、C5神经根麻痹、术后神经功能恶化等。本组患者出现1例伤口感染及1例C5神经根麻痹，原因可能与椎板切除、椎间孔狭窄、脊髓漂移、年龄等相关[23]。2例患者因严重椎管狭窄合并椎体失稳，接受一期前后路联合手术，术后均未出现明显并发症。

尽管本研究包含了影响手术疗效的众多因素，病例还包括了合并原发性椎管狭窄、创伤、椎体失稳的严重OPLL患者，然而仍存在以下不足：a)病例数相对较少，统计结果可能存在偏倚，积累更多病例将有助于得出更有力的结论；b)部分因素的赋值标准是否合理仍有待商榷；c)统计方法未纳入多因素相关性分析，结果仍有待进一步研究。依据实验结果，作者认为女性、症状持续时间小于半年、不合并原发性椎管狭窄可能与OPLL术后脊髓功能密切相关，此外，手术治疗OPLL还应严格把握适应证、合理选择手术方式、术中切除骨化物、充分减压，是取得良好疗效的关键。

参考文献：

[1]Tsuyama N.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine[J].Clin Orthop Relat Res，1984(184)：71-84.

[2]Matsunaga S，Sakou T.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine：etiology and natural history[J].Spine，2012，37(5)：E309-314.

[3]Hirabayashi K，Miyakawa J，Satomi K，et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament[J].Spine，1981，6(4)：354-364.

[4]Matsunaga S，Sakou T.Epidemiology of ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine(Phila Pa 1976)，2012，37(5)：E309-314.

[5]Izawa K.Comparative roentgenographical study on the incidence of ossification of the posterior longitudinal ligament and other degenerative changes of the cervical spine among Japanese，Koreans，Americans and Germans[J].Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi，1980，54(5)：461-474.

[6]李中实，张光铂，绳厚福，等.我国北方地区颈肩痛病人中颈椎后纵韧带骨化症发病率调查[J].中国脊柱脊髓，1999，9(5)：285-286.

[7]Xing D，Wang J，Ma JX，et al.Qualitative evidence from a systematic review of prognostic predictors for surgical outcomes following cervical ossification of the posterior longitudinal ligament[J].J Clin Neurosci，2013，20(5)：625-633.

[8]Iwasaki M，Kawaguchi Y，Kimura T，et al.Long-term results of expansive laminoplasty for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine：more than 10 years follow up[J].J Neurosurg，2002，96(2 Suppl)：180-189.

[9]Kobashi G，Washio M，Okamoto K，et al.High body mass index after age 20 and diabetes mellitus are independent risk[J].Spine 2004，22(9)：1006-1010.

[10]Okamoto K，Kobashi G，Washio M，et al.Dietary habits and risk of ossification of the posterior longitudinal ligaments of the spine(OPLL)：findings from a case-control study in Japan[J].J Bone Miner Metab，2004，22(6)：612-617.

[11]Onishi E，Sakamoto A，Murata S，et al.Risk factors for acute cervical spinal cord injury associated with ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine，2012，37(8)：660-666.

[12]Koyanaqi T，Hirabayashi K，Satomi K，et al.Predictability of operative results of cervical compression myelopathy based on preoperative computed tomographic myelography[J].Spine(Phila Pa 1976)，1993，18(14)：1958-1963.

[13]Fujimura Y，Nishi Y，Chiba K，et al.Multiple regression analysis of the factors influencing the results of expansive open-door laminoplasty for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Arch Orthop Trauma Surg，1998，117(8)：471-474.

[14]Choi S，Lee SH，Lee JY.Factors affecting prognosis of patients who underwent corpectomy and fusion for treatment of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament analysis of 47 patients[J].J Spinal Disord Tech，2005，18(4)：309-314.

[15]Gu J，Guan F，Zhu L，et al.Predictors of surgical outcome in ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Clin Neurol Neurosurg，2015(139)：319-323.

[16]Tian W，Han X，Liu B，et al.Use sagittal reconstruction CT for making decisions regarding the surgical strategy for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Zhonghua Waike Zazhi，2012，50(7)：590-595.

[17]Uchida K，Nakajima H，Takeura N，et al.Prognostic value of changes in spinal cord signal intensity on magnetic resonance imaging in patients with cervical compressive myelopathy[J].Spine J，2014，14(8)：1601-1610.

[18]An HS，Al-Shihabi L，Kurd M.Surgical treatment for ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22(7)：420-429.

[19]田伟.颈椎后纵韧带骨化症的手术选择[J].脊柱外科杂志，2009，7(5)：316.

[20]Kim BW，Yoon DH，Shin HC，et al.Surgical outcome and prognostic factors of anterior decompression and fusion for cervical compressive myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine J，2015，15(5)：875-884.

[21]陈超，王岩，张雪松，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术并发症分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(3)：192-196.

[22]Epstein N.Posterior approaches in the management of cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Surg Neurol，2002，58(3-4)：194-207.

[23]Gu Y，Cao P，Gao R，et al.Incidence and risk factors of C5palsy following posterior cervical decompression：a systematic review[J].PloS One，2014，9(8)：e101933.