Ilizarov技术分期治疗青少年陈旧孟氏骨折

高凯章

(四川省天全县中医医院骨伤科，四川 天全 625500)

孟氏骨折是一种前臂和肘关节的复合损伤，儿童孟氏骨折相对少见，占小儿肘部骨折的2%[1]。一旦漏诊，造成陈旧桡骨头脱位，将影响肘关节的生长发育，导致肘外翻和屈曲、旋转功能障碍，以及下尺桡关节紊乱、桡神经深支损伤等远期并发症。目前常采用尺骨截骨延长钢板螺钉内固定、桡骨短缩内固定、环状韧带重建等方法联合治疗。但是，一次性延长尺骨受到长度或植骨材料的制约，短缩桡骨、重建环状韧带操作繁琐，创伤较大，有骨折不愈合内固定器材断裂的风险，需二次住院取出内固定器材。2014年6月至2017年6月，笔者采用Ilizarov技术分期治疗青少年陈旧孟氏骨折肘关节畸形患者，尺骨截骨后利用牵张成骨原理逐渐延长至所需长度并纠正病理成角畸形；长度恢复后行桡骨头脱位切开复位环状韧带缝合修复；未行桡骨截骨内固定；手术简单，短期疗效满意，是一种简便实用的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共5例，均为男性；年龄13～15岁，平均14.2岁。受伤至就诊时间7～11年，平均9年。右侧3例，左侧2例。按Bado分型[2]均为Ⅰ型。患者主诉肘关节畸形疼痛活动受限并逐渐加重；肘关节术前伸5°～10°，屈50°～70°，旋前10°～20°，旋后5°～15°。其中2例患者出现桡神经深支损伤症状，腕关节可背伸，但肌力下降，拇指不能背伸，2～5指不能伸直，患者详细资料见表1。

表1 患者一般情况一览

1.2 一期Ilizarov技术尺骨截骨延长 a)B超定位下臂丛神经阻滞麻醉成功后，取尺骨近端鹰嘴偏下垂直尺骨纵轴钻入1枚2.0 mm克氏针穿过对侧皮质及皮肤，并使尺骨两侧针距相等。b)确认下尺桡关节正常，在尺骨远端骨骺近侧1.5 cm垂直尺骨纵轴钻入1枚2.0 mm克氏针并穿过桡骨，穿出皮下，固定下尺桡关节以防止尺骨延长过程中向远端生长致下尺桡关节脱位，使尺骨在延长过程中向近端生长。c)将2个全环+1个半环+连接杆组装好的外支架安置于克氏针处，并将克氏针固定于外支架上。d)取尺骨弓形征最高点处切开皮肤皮下脂肪约1 cm，在尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌间隙钝性进入，显露尺骨骨质，以截骨器在弓形征最高点截断尺骨。截断尺骨前，在拟截骨处远近端分别钻入克氏针，沿克氏针道拧入骨牵引针(近端1枚，远端2枚)。e)将牵引针固定于外支架上，将外支架调整于拟矫形的准确位置。检查外支架固定坚强，C型臂透视下各针道位置良好。术前术后分别预防性使用抗生素1剂。f)截骨后7 d开始牵伸，每天牵开0.75～1 mm，每6小时牵伸1次，每10天复查1次X线片。如见骨痂生长，则维持原牵引频率和速度；如未见骨痂，则减慢速度，但可维持牵引频率，也可间断加压后再牵伸。牵伸过程中，注意矫正尺骨病理成角畸形，通常将尺骨截骨处有意向背侧尺侧成角，通过尺骨延长和成角，逐步纠正桡骨头脱位。在尺骨延长和成角治疗中，根据骨痂生长情况和病理成角情况做到个体化处理。

1.3 术后分期治疗 尺骨长度恢复且骨延长处出现明显骨痂后，二期行桡骨头脱位切开复位肱桡关节内固定术。本组病例桡骨头均在环状韧带下方前侧穿出，环状韧带完整，但位于桡骨头后方，致使桡骨头不能自行完全复位。切开环状韧带，回纳桡骨头，见与肱骨小头基本匹配，经肘关节后方穿肱骨小头再经桡骨头进入桡骨髓腔约5 cm固定肱桡关节。缝合修复环状韧带，如环状韧带过短不能缝合，则以其周围硬韧组织桥接缝合。本组病例术前有2例出现桡神经深支损伤症状，由于其系逐渐发生，可能为移位的桡骨头逐渐压迫所致而非断裂，此次手术未予探查，但给予口服甲钴胺。肱桡关节脱位复位固定后，可口服吲哚美辛2～4周预防异位骨化。三期依次解除肱桡关节克氏针和Ilizarov支架。肱桡关节固定3～4周后，可以解除其固定克氏针，以防肘关节僵硬。如骨痂生长良好，骨延长已稳定，可以解除Ilizarov支架，但下尺桡关节克氏针可以延期解除，以防发生尺骨向下生长过快致下尺桡关节脱位。四期强化肘腕关节屈伸和前臂旋前旋后功能锻炼，配合理筋手法及舒筋活络、温经通络等方剂熏洗外用。

1.4 随访指标 每次手术完成后，患者出院休养。治疗完成前，按期观察桡骨头脱位复位情况，尺骨成角矫正情况，尺骨延长长度，尺骨延长所需天数，尺骨愈合时间，肘关节屈伸活动度、前臂旋前旋后功能、腕关节及手指伸直情况等指标。

2 结 果

本组患者随访3～6个月，陈旧桡骨头脱位成功复位，尺骨延长均骨性愈合且其病理成角基本获得矫正，肘关节活动度由术前伸5°～10°，屈50°～70°，旋前10°～20°，旋后5°～15°，改善为过伸5°～伸0°，屈100°～110°，旋前40°～75°，旋后40°～60°。患者主观满意。2例桡神经深支损伤患者术后观察5～6个月伸指、伸拇均有恢复但未完全恢复。由于患者生活于藏区牧区，随访难度大，在解除肱桡关节克氏针和外支架后，患者基本都能复查一次，但后期失访。

表2 尺骨延长愈合情况及前臂功能状况

典型病例为一15岁男性患者，2016年1月27日因右肘关节畸形疼痛活动受限逐渐加重10年伴右手指不能伸直约3年入院。入院诊断：右前臂陈旧孟氏骨折伴桡神经深支不全损伤。入院后采用Ilizarov技术一期尺骨截骨延长，二期桡骨头脱位切开复位环状韧带缝合修复+肱桡关节克氏针内固定术，三期解除肱桡关节克氏针和Ilizarov支架，四期强化功能锻炼。术后6个月随访，尺骨延长愈合，桡骨头脱位复位，肘关节外观畸形矫正，肘关节活动满意，腕关节活动好，但右手指仍不能伸直，患者后期失访(见图1～5)。

3 讨 论

图1 术前正侧位X线片示桡骨头脱位，尺骨弓形征明显

图2 一期Ilizarov技术尺骨截骨延长术后尺骨截骨位置良好，下尺桡关节固定满意

3.1 陈旧孟氏骨折的诊断及鉴别 若桡骨头脱位自幼发病，无明显外伤史，无尺骨骨折证据，桡骨头小而畸形，尺骨异常弯曲或合并其他畸形，要考虑先天性桡骨头脱位[3-4]。本组5例均有明确外伤史，X线片均存在尺骨弓形征，对侧肘关节及尺骨全长未见异常，无家族史，骨与关节未见其他畸形，可以确定为陈旧孟氏骨折。

图3 桡骨头脱位切开复位术前外观照

图4 二期术后正侧位X线片示桡骨头复位固定良好，尺骨延长处可见骨痂生长

图5 三期术后正侧位X线片示尺骨延长处已愈合，桡骨头脱位已复位

3.2 陈旧孟氏骨折的治疗方法 陈旧孟氏骨折手术成功的关键是尺骨畸形的矫正，包括成角的矫正和长度的矫正。对于是否重建环状韧带看法不一，不少作者选择重建环状韧带[3，5-7]；也有作者不重建环状韧带[8]，采取修补环状韧带或环状韧带与周围组织紧缩缝合。本组5例患者环状韧带完整，桡骨头从环状韧带的前下方薄弱处脱出，环状韧带阻挡于桡骨头后方，不行切开复位是不能复位桡骨头的。由于环状韧带存在，在切开韧带回纳桡骨头后仅需缝合修复，如其长度不够，可取周围组织桥接缝合。对于尺骨延长术取斜形截骨、斯氏针或三菱针或钢板螺钉或克氏针钢丝张力带内固定。上述文献报道的病例最长病程4年，一般病程以数月者居多，本组病例病程均较长，甚至有达11年者，桡骨增长，尺骨相对短缩。有1例尺骨需延长2.8 cm才可能复位桡骨头。一期完成手术只能同时短缩桡骨并以短缩的桡骨段延长尺骨，但即使如此，也需考虑神经血管的耐受性。同时也须考虑骨折愈合问题和手术时间过长带来的并发症以及下尺桡关节的适应性问题。因此，一期尺骨截骨矫形延长并不能完美地解决桡骨头长期脱位所致的病理改变。

3.3 Ilizarov技术在青少年陈旧性孟氏骨折中的应用 Ilizarov技术以“张力-应力”学说为理论基础，以“牵张性骨再生”的生物力学原理，通过外固定器持续、平稳牵引产生的应力、轴向加压以及截骨段端间的微动刺激骨细胞增殖和组织再生，进而促进骨折的愈合和缺损区域周围软组织的修复[9]。Ilizarov技术较好地解决了尺骨相对短缩的问题，使陈旧孟氏骨折手术治疗有了新的选择。本组病例截骨后7 d开始牵引，其目的是使骨折处于愈合的第一阶段，力求牵伸过程中，截骨段的牵开与截骨部位的愈合同步[10]。每天使骨段牵开0.75～1 mm，每6小时牵伸1次，每10天复查1次X线片，若见骨痂明显，则维持此牵引频率和速度；若两段端未见明显骨痂，则减慢速度，但维持牵引频率；若骨痂生长仍不良可间断加压再牵伸。本组病例骨痂生长均较好。由于需要矫正尺骨向前外侧成角畸形，在牵伸过程中，使背侧和尺侧牵张速度略快于屈侧和桡侧。注意保持针孔清洁干燥，每天用碘伏消毒两次。对失效的牵引针可以另穿针固定，根据调整成角的需要可以另行穿针牵引，以改变牵引方向适应治疗需要。

3.4 对桡神经深支不全损伤的处理 本组2例经询问病史，患者拇指不能背伸，2～5指不能伸直等桡神经深支不全损伤症状是逐渐出现并缓慢加重的。桡神经损伤的原因可能是由于脱位的桡骨头逐渐压迫所致而非断裂性损伤，如果解除了桡骨头对神经的压迫，骨间背神经有恢复的可能，如6个月以上无恢复迹象可以给予探查。有文献主张在切开复位时不必探查桡神经[1，7]。本组2例未探查桡神经深支，但术后给予甲钴胺口服4周，观察5～6个月，患者伸指、伸拇均有恢复但未完全恢复，自觉好转明显，但后期均失访。

本研究样本量少，所展现的问题并不充分、客观、全面；尤其是限于客观条件，患者随访依从性差，未得到长期连续随访。虽然短期效果良好，但下列问题未得到证实：后期桡骨头是否再脱位或出现不全脱位，桡神经深支损伤能否完全恢复，肱桡关节有无骨关节炎，肘关节是否出现异位骨化或纤维化，下尺桡关节有无继发病理改变特别是是否出现尺骨过长或畸形表现，屈伸和旋转功能是持续好转还是逐渐加重等。这些可能的远期预后目前尚不清楚，因此对此治疗方法需谨慎对待。

参考文献：

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