影像引导经皮不可逆电穿孔消融治疗肾细胞癌4例

陆 健， 黄 蔚， 王忠敏， 陈志瑾， 贡 桔， 夏 宁

欧洲泌尿外科协会（The European Association of Urology，EUA）在2017版的肾细胞癌治疗指南中指出，以减少病灶周围组织的损伤而达到完全破坏肿瘤组织的局部治疗正在受到越来越多的关注［1］。不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）消融术能使肿瘤组织完全消融而保护肿瘤周围的正常组织［2］，因此可以成为肾脏肿瘤保肾治疗的方法［3］。国外学者对肾癌患者应用IRE消融术治疗进行了初步研究，对其可行性和有效性进行了评估，取得了较好的临床疗效［4］。本研究对4例肾细胞癌患者的5个病灶进行IRE消融治疗，对术中、术后并发症及疗效进行初步研究。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 收集2017年2—4月符合入组标准的患者。本研究获得医院学术伦理委员会审查、批准。患者术前签署知情同意书。入组标准：①术前经组织学或细胞学证实为肾细胞癌；②经临床评估患者无手术切除指征或患者不愿意进行手术治疗；③预期生存期至少达3个月；排除标准：①安装心脏支架或起搏器；②严重凝血功能障碍；③严重心、肾功能不全，不能耐受全身麻醉。

1.1.2 仪器与设备 采用SOMATOM Definition AS+64排螺旋CT（西门子公司，德国），管电压120 kV，管电流110 mA，距阵512×512。使用NanoKnifeTM电穿孔仪（AngioDynamics公司，美国）和 NanoKnifeTM电极针（15 cm，19 G）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前实验室检查包括血尿常规、凝血功能、生化检查等，术前影像检查包括增强CT和/或增强MRI、骨扫描等。将增强CT图像输入工作站，勾画肿瘤靶区，计算肿瘤体积。禁食12 h，插胃管、导尿管。患者进入CT室后建立静脉通道。连接Datex-Omeda ADU麻醉工作中，建立无创血压、五导联心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）。先静脉注射达唑仑0.04 mg/kg，麻醉诱导采用静脉注射芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、罗库溴铵 0.6 mg/kg，经口行螺纹气管导管插管。气管插管后，行增强CT扫描，再次确认术前拟定的病灶消融治疗范围。

1.2.2 麻醉管理 麻醉过程中行机械通气，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）维持于 30～40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。吸入呼气末浓度为1.3最低肺泡有效浓度（MAC）的七氟烷（批号为S007L504，美国百特医疗公司）。静脉间歇注射芬太尼，芬太尼最大剂量不超过5～6 μg/kg；间歇注射罗库溴铵0.3 mg/kg维持肌肉松弛。维持患者的平均动脉压（MAP）变化不超过基础值的±30%，手术中心率＞100次/min时，静脉注射艾司洛尔，若心率＜60次/min，则静脉注射阿托品。术中保持SpO2＞95%。

1.2.3 消融治疗 术中全程心电监护，采用肌肉松弛剂维持肌肉松弛。4例患者的5处病灶均采用俯卧位进针。常规消毒、铺巾。在CT引导下经皮穿刺，将电极针置入达病灶最深部轮廓边缘。术中使用主电极针1支，根据病灶大小，使用标准电极针2～3支，全部电极针平行排列，电极间距为1.2～2.3 cm，电极暴露距离1.0～2.0 cm。CT扫描并行图像重建，观察电极针的位置。电压2 220～3 000 V，脉宽70～90 μs。根据肿瘤大小，拔针后退1 cm进行分段消融。消融结束后拔出电极针，局部压迫止血，采用无菌敷贴覆盖，患者复苏。即刻行腹部增强CT扫描，观察消融区的密度、周围组织结构有无损伤。术后患者平卧，抗感染、抗凝及静脉营养支持治疗。

1.2.4 术后评估 分别在术后1 d、1周、1个月、3个月复查血尿常规、生化指标，术后即刻、1个月和3个月进行影像学检查。根据2000年新修订的实体瘤疗效评估标准（mRECIST）进行疗效评价，完全缓解（CR）指所有靶病灶动脉期强化消失，无新病灶出现，至少维持4周；部分缓解（PR）指靶病灶存活肿瘤最大径之和减少≥30%，至少维持4周；疾病进展（PD）指靶病灶存活肿瘤最大径之和至少增加≥20%，或出现新病灶；疾病稳定（SD）指靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。

2 结果

2.1 治疗效果

4例患者均顺利完成手术，所有患者均在CT定位下经皮穿刺进行IRE消融治疗。4例患者共5处病灶，肿瘤平均大小（16.84±16.45） cm3（0.9～40.8 cm3），其中1例患者的2处病灶分别位于肾脏的上极和中极，分2次进行消融治疗，2次操作间隔20 d。平均消融时间（76.4±19.4） min（42～88 min），平均消融（7.00±0.71）次（6～8 次），平均总脉冲数（1 706.0±587.8）次（750～2 240 次）。患者一般资料详见表1。所有患者消融治疗完成后均即刻进行增强CT扫描，所有病灶消融区均呈低密度，增强后无强化，消融区及肾周可见气泡影，消融区内血管结构完整（图1）。术后1、3个月增强CT扫描，5个病灶的消融区均呈低密度，增强后无强化，均达到完全缓解。

表1 患者一般资料

2.2 不良反应

术中4例患者均未出现严重心率紊乱。术后均出现穿刺部位轻微疼痛、肿胀，可耐受。术后即刻CT扫描消融区均出现气泡影，肾周皆有少量渗出，术后1个月复查时消失。术后1 d尿常规检查4例患者均出现镜下血尿，术后1周复查恢复正常。4例患者术后均未出现尿漏或尿潴留，未发现肾梗死，肌酐水平未出现明显变化。

3 讨论

手术切除是肾细胞癌的标准治疗方法，既往肾癌切除术大多为开腹手术。目前，腹腔镜下根治性肾切除由于手术切口小、恢复快，已成为新的标准治疗方法［5-6］。但是，根治性肾切除将导致慢性肾病发病率的增加，后者将导致更高的死亡率［8］。对于T1a期的肾癌患者，为了保留肾功能，临床更推荐腹腔镜下或开腹保留肾脏的部分肾切除手术［6］。

对于不适合进行手术切除的患者或拒绝手术治疗的肾癌患者，影像引导下的消融治疗解决了临床在治疗肿瘤同时保留肾功能的问题。文献报道，影像引导下的消融治疗在保留肾脏的同时，没有引起肾功能的明显降低［7-8］。 Pantelidou 等［9］研究团队报道了影像引导下的消融治疗比外科手术能更好保留肾单位，减少肾小球滤过率的下降。Tanagho等［10］的研究也报道了类似的发现，与部分肾切除手术引起肾小球滤过率的下降13%相比，消融治疗引起的肾小球滤过率的下降仅为6%。

目前，临床常用的射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融都是依赖热能来杀死细胞，由于消融区域各个方向的散热不均可能导致邻近结构产生热损伤［11］。IRE对局灶性的实体肿瘤是一种非热消融的新型的治疗模式［2］。IRE是利用电能杀死肿瘤细胞，而保留正常的细胞外基质、邻近的血管和结构，同时使正常组织快速再生。不同于热消融治疗，IRE消融不需要考虑散热或热沉效应的影响，对周围正常组织损伤所产生的并发症较少，而后者正是导致消融治疗失败的主要原因。

目前，国内学者应用IRE对部分实体肿瘤的治疗进行了初步研究。牛立至等［12］对12例不可手术切除局部进展期胰腺癌进行IRE治疗并观察术后30 d内不良反应，未发现大出血、胆漏或胰漏等严重并发症，短期疗效显著。张帅等［13］对1例肝恶性肿瘤、2例胰腺恶性肿瘤患者进行IRE治疗，术后2个月复查，1例患者达到CR，1例达到PR，另1例PD，术后均无明显并发症发生。

影像检查在肾癌消融的术前规划、术中引导、术后监测等方面都起着重要的作用。Israel等［14］研究指出，肾实质肿瘤在增强后的图像上有强化通常提示是恶性的，没有强化则预示是良性的，但也有一些特例，例如一些嫌色细胞癌只有很轻微的强化。因此，在对消融治疗疗效的评估上，消融区在增强图像上没有强化通常提示消融成功，即“死”肿瘤［15］。若肿瘤消融不完全，在动脉晚期的图像上可以观察到在消融区边缘新月形或结节样强化。对于随访的时间间隔，根据一项多中心研究报道，肾细胞癌消融治疗后的第1年至少进行3次影像随访，比较标准的是术后 1、3、6或 9及 12个月［16］。本组研究共 4个患者的5个病灶，均一次消融成功，术后1、3个月的随访中，在消融区域未发现异常强化病灶，提示肿瘤消融完全，5个病灶均达到完全缓解。4个患者术后尿常规均出现短暂的镜下血尿，考虑是由于电极针穿刺对肾脏的轻微损伤所致，因此无需特别治疗即可恢复。

综上所述，通过我们的初步应用表明，IRE消融治疗无手术适应证的肾细胞癌安全、有效，并发症少。但本组研究病例数较少，随访时间较短，在今后的研究中，将积累更多的病例数，并对其远期疗效做进一步临床随访观察。

［参 考 文 献］

［1］ Ljungberg B，Albiges L，Bensalah K，et al.EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma.European Association of Urology 2017［EB/OL］.http：//uroweb.org/wp-content/uploads/10-Renal-Cell-Carcinoma_2017_web.pdf，2017.

［2］ Wendler JJ，Pech M，Porsch M，et al.Urinary tract effects after multifocal nonthermal irreversible electroporation of the kidney：acute and chronic monitoring by magnetic resonance imaging，intravenous urography and urinary cytology［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2012， 35： 921-926.

［3］ Diehl SJ， Rathmann N， Kostrzewa M， et al.Irreversible electroporation for surgical renal masses in solitary kidneys：short-term interventional and functional outcome［J］.J Vasc Interv Radiol， 2016， 27： 1407-1413.

［4］ Wendler JJ， Porsch M， Nitschke S， et al.A prospective Phase 2a pilotstudy investigating focalpercutaneousirreversible electroporation （IRE） ablation by NanoKnife in patients with localised renal cell carcinoma（RCC） with delayed interval tumour resection（IRENE trial）［J］.Contemp Clin Trials， 2015， 43： 10-19.

［5］ Ljungberg B，Bensalah K，Canfield S，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma： 2014 update［J］.Eur Urol， 2015， 67：913-924.

［6］ Donat SM，Diaz M，Bishoff JT，et al.Follow-up for clinically localized renam neoplasms： AUA guidedline［J］.J Urol， 2013，190：407-416.

［7］ Wehrenberg-klee E，Clark TW，Malkowicz SB，et al.Impact on renal function of percutaneous thermal ablation of renal masses in patients with preexisting chronic kidney disease［J］.J Vasc Interv Radiol， 2012， 23： 41-45.

［8］ Breen DJ，Bryant TJ， Abbas A， et al.Percutaneous cryoablation of renal tumours：outcomes from 171 tumours in 147 patients［J］.BJU Int， 2013， 112： 758-765.

［9］ Pantelidou M，Challacombe B，McGrath A，et al.Percutaneous radiofrequency ablation versus robotic-assisted partial nephrectomy for the treatment of small renal cell carcinoma［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2016， 39： 1595-1603.

［10］ Tanagho YS， Bhayani SB， Kim EH， et al.Renal cryoablation versus robot-assisted partial nephrectomy：Washington University long-term experience［J］.J Endourol， 2013， 27： 1477-1486.

［11］Ksper HU，Bangard C，Gossmann A，et al.Pathomorphological changes after radiofrequency ablation in the liver［J］.Pathol Int，2010，60：149-155.

［12］牛立志，曾健滢，张怡湜，等.不可逆电穿孔消融治疗胰腺癌的安全性及近期疗效观察［J］.介入放射学杂志，2016，25：225-230.

［13］张 帅，倪才方，朱晓黎，等.经皮穿刺纳米刀消融治疗恶性肿瘤的初步应用（附3例报道）［J］.介入放射学杂志，2016，25：606-609.

［14］ Israel GM， Bosniak MA.How I do it： evaluating renal masses［J］.Radiology， 2005， 236： 441-450.

［15］ Davenport MS， Caoili EM， Cohan RH， et al.MRI and CT characteristics of successfully ablated renal masses：imaging surveillanceafterradiofrequencyablation［J］.AJRAmJRoentgenol，2009，192： 1571-1578.

［16］ Matin SF， Ahrar K， Cadeddu JA， et al.Residual and recurrent disease following renal energy ablative therapy：a multi-institutinal study［J］.J Urol， 2006， 176： 1973-1977.