幼儿急疹发生的危险因素分析

2018-05-23孙海蓉汪舫周子晨

中国医药导报 2018年9期

孙海蓉　汪舫　周子晨

[摘要] 目的分析幼儿急疹发生的危险因素，便于临床早期识别。方法收集2015年8月～2017年7月无锡市第五人民、无锡市惠山区第三人民医院儿科以急起高热就诊的175例2岁以下、精神状态良好患儿的临床资料进行回顾性分析。对性别、月龄、季节、入院时体温、精神状态、咽部充血、扁桃体渗出灶、中性粒细胞数、淋巴细胞细胞百分比等，可能预测诊断为幼儿急疹的危险因素进行Logistic回归分析。结果 175例患儿中132例最终确诊为幼儿急疹，发生率为75.4%。单因素分析结果显示发病患儿的精神食欲、扁桃体渗出灶、中性粒细胞数的差异有统计学意义（P < 0.05）；多因素Logistic回归结果显示，季节（OR = 3.393，P < 0.05）、精神食欲（OR = 0.043，P < 0.01）、腭扁桃体渗出灶（OR = 0.179，P < 0.01）、中性粒细胞（OR = 0.318，P < 0.05）均是幼儿急疹发生的危险因素。结论季节、精神食欲、扁桃体渗出灶及中性粒细胞数是2岁以下急起高热小儿发生幼儿急疹的危险因素。合理治疗，及时和家长沟通，可缓解家长的恐慌情绪，有效避免过度检查、过度治疗，避免不合理用药和抗生素的滥用。

[关键词] 幼儿急疹；人疱疹病毒6、7型；扁桃体渗出灶；粒细胞减少

[中图分类号] R725.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0089-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of occurrence of exanthema subitum， for clinical early recognition. Methods From August 2015 to July 2017， in Departemnt of Paediatrics， the Fifth People′s Hospital of Wuxi and the Third People′s Hospital of Huishan District， the clinical data of 175 less than 2 years old children with high fever， good mental state were collected and retrospectively analyzed， the factors such as gender， age， season， body temperature at admission， mental state， pharyngeal hyperemia， tonsillar exudation， neutrophil count， lymphocyte cell percentage and so on which could predict the exanthema subitum diagnosis were analyze by Logistic regression analysis model. Results In 175 children， 132 cases were diagnosed as exanthema subitum， the composition ratio was 75.4%. The results showed that the differents of mental states appetite， tonsil exudation and neutrophil counts of single factors were statistically significant （P < 0.05）， the multivariate Logistic regression analysis showed that the seasons （OR = 3.393， P < 0.05）， mental appetite （OR = 0.043， P < 0.01）， tonsil exudation （OR = 0.179， P < 0.01） and neutrophil count （OR = 0.318， P < 0.05） were dangerous factors of < 2 years old children with high fever got exanthema subitum. Conclusion The season， mental appetite， tonsil exudation and neutrophil count are dangerous factors of < 2 years old children with high fever get exanthema subitum. Reasonable treatment and timely communication with parents can relieve parents' panic， avoid overcheck and overtreatment， avoid irrational drug use and abuse of antibiotics.

[Key words] Exanthema subitum； Human herpes virus 6， 7； Tonsillar exudation； Granulocytopenia

幼兒急疹也称婴儿玫瑰疹，是儿科门急诊常见的急性发热性疾病，首诊常以急起起高热，伴持续高热不退为临床表现，少数患儿以突发惊厥就诊。本病常见于2岁以内小儿，多数是由人疱疹病毒6、7型（HHV-6、7）感染引起的急性出疹性传染病[1]。全年均有发病，多为散在发病[2]，本研究对门急诊2岁以下小儿急起高热，精神状态良好的就诊病例进行回顾性统计，分析发生幼儿急疹的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年8月～2017年7月无锡市第五人民、无锡市惠山区第三人民医院儿科门急诊以急起高热就诊的175例2岁以下、精神状态良好的患儿进行回顾性分析，患儿基本为首次发热，所有患儿均排除患有先天性心肺、肾脏、血液、神经系统及其他免疫功能低下等基础疾病，并排除出C反应蛋白（CRP）>10 mg/L者。175例患儿中男99例，女76例；月龄5～20个月，中位月龄11个月；冬春季节发病86例，夏秋季节发病89例；入院体温高于39℃者159例，精神食欲较好者139例，咽部稍红170例，伴有扁桃体渗出灶146例，伴呕吐或腹泻22例，中性粒细胞数<1.0×109/L者77例，淋巴细胞比例≥70%者52例。

1.2 方法

175例患儿中门诊治疗168例，采取门诊随诊、电话随访。住院患儿7例均于治疗痊愈后出院。诊断符合《诸福棠实用儿科学》第8版[1]：①发热3～5 d，体温多达39.0℃或更高；②热退疹出，皮疹一般在发热缓解后12～24 h出诊，皮疹为淡红色丘疹，分布于头面部和躯干部，持续3～4 d皮疹消退后无色素沉着和脱屑[1]。

1.3 观察指标

记录和分析（调查）患儿性别、月龄、体温、精神食欲、咽部充血程度、扁桃体渗出灶、外周血白细胞总数、中性粒细胞计数、淋巴细胞数比值，伴有呕吐、腹泻症状者查心肌酶、电解质。伴有热惊厥者，给予常规检查脑电图、头颅CT。住院患儿7例观察至痊愈出院，所有住院患儿入院后查肝肾功能、血糖、心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。对于幼儿精神状态良好的骤起高热预测幼儿急疹发病的危险因素采用Logistic回归进行分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出疹和未出疹病例单因素分析

纳入的175例患儿最终确诊为幼儿急疹为132例，占75.4%。单因素分析结果显示：患儿性别、月龄、发病季节、呕吐、腹泻症状、咽部充血程度、淋巴细胞比例差异无统计学意义（P > 0.05）。精神食欲、腭扁桃体渗出灶、中性粒细胞数差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 幼儿急疹发生的危险因素

采用Logistic回归统计学模型，对幼儿急疹发生的危险因素进行统计分析，结果显示：季节（OR = 3.393， P = 0.016）、精神食欲（OR = 0.043，P = 0.000）、腭扁桃体渗出灶（OR = 0.179，P = 0.004）、中性粒细胞（OR =0.318，P = 0.038）是幼儿急疹发生的危险因素。见表2。

3 讨论

发热出疹性疾病是儿科常见的感染性疾病，婴幼儿发病率较高，其中幼儿急疹是婴幼儿期最为常见的热性出疹性疾病，占发热出疹性疾病45%，多见于6～18个月的婴幼儿[2]。本病为人疱疹病毒6、7型（HHV-6、7）感染，早期临床缺乏特异性表现，给诊断带来一定的困难，容易误诊，导致临床抗生素的滥用。几乎所有病例均为回顾性诊断。

HHV-6由1986年美国学者Salahuddin从淋巴增生性疾病患者的外周血单核细胞分离出来的一种病毒，研究发现HHV-6与巨细胞病毒（CMV）具有66%同源性，为DNA病毒，1987年定名为HHV-6。HHV-6包含2个亚型，HHV-6A型和HHV-6B型，HHV-6A型具有神经毒性，与神经炎性疾病相关。HHV-6B型是引起幼儿急疹的主要原因，人群普遍易感，多发生于生命早期。HHV-7由学者Frenkel于1990年从外周血T淋巴细胞中分离出来的，对T淋巴细胞有较强的亲嗜性，常存在于健康成人唾液中[1]。有研究资料证实健康人群HHV-6感染广泛，病毒DNA阳性率达90%，处于潜伏感染状态。HHV-6、HHV-7感染可引起玫瑰糠疹、幼儿急疹、脑炎、脑脊髓炎等[4]。

幼儿急疹病例为散在发病，本组资料的所有患儿发病前均无明显幼儿急疹病人密切接触史，因此，推测主要传播途径可能来自母亲的唾液[5]。本病90%发生于2岁以下小儿，其中7～12个月月龄为发病高峰年龄段，可能和生后6月来自母体获得的非特异性IgG抗体减少有关。大多数患儿为出生后首次因发热就诊，感染后能获得持久免疫。偶见于第二次发病，可能为HHV-6、HHV-7两种不同病毒株分别感染所致，不同病毒株感染后所产生抗体间无交叉免疫性。

HHV-6、HHV-7型病毒抗原检测可用于早期诊断，病毒分离出HHV-6、HHV-7病毒是确诊依据，一般仅适用于实验室研究。HHV-6、HHV-7病毒抗体测定IgM阳性、高滴度IgG、双份血清IgG恢复期4倍升高均提示感染存在，由于抗体一般在感染5～7 d后产生，且疱疹病毒间存在抗原交叉，故通常不适于用作早期临床诊断的依据。而针对病毒抗原测定及病毒分离大多数医院不具备实验室诊断条件。因此，給临床幼儿急疹的早期诊断带来困扰。

本研究统计资料显示：幼儿急疹患儿夏秋季节发病多于冬春季节，高热表现多与体征不相称，几乎所有病例表现精神状态良好，仅有咽部轻、中度充血。132例幼儿急疹患儿中88.6%早期查体可见扁桃体少许白色点状渗出灶，与文献报道的咽部红斑、疱疹或溃疡并不相符[6-8]。外周血象变化特点粒细胞减低或正常，分类以淋巴细胞比例升高为主，少数患儿早期易误诊为粒细胞缺乏或减低症[9-10]。可能由于机体对病毒感染的免疫反应所致淋巴细胞增生，或因病毒直接抑制了中性粒细胞祖细胞及血液循环池中性粒细胞释放[11]。所有病例中仅外周血粒细胞<0.5×109/L者给予升白细胞药物口服，68例粒细胞<1.0×109/L的患儿于出疹后1周复查血常规，粒细胞均>1.0×109/L。有资料报道幼儿急疹患儿合并有血小板减少[12]，可能由于HHV-6感染抑制巨核细胞产生血小板或血小板破坏增多。值得注意，有报道指出幼儿急疹伴有呕吐、腹泻等消化道症状占47.5%[13]，且近年来文献资料报道幼儿急疹病例伴有心肌、肝脏、神经系统等多器官损伤[14-15]，应和其他病毒引起的出疹性疾病相鉴别，尤其是某些肠道病毒感染或合并感染等。王丽丽[16]报道幼儿急疹患儿病程中表现精神状态不好者，经病原学分析结果提示单纯疱疹病毒检测阳性，提示可能为HHV-6或HHV-7合并单纯疱疹病毒感染。研究显示，幼儿急疹患儿伴热惊厥发作的危险因素和发病年龄、家族史存在相关性，年龄<12个月，有热惊厥家族史者是幼儿急疹伴惊厥发作的危险因素[17-18]。本组病例资料中5例伴有热惊厥，均排除脑炎诊断，符合良性热惊厥表现。

患儿持续高热、扁桃体渗出灶，伴淋巴细胞比例升高，应注意鉴别传染性单核细胞增多症，传染性单核细胞增多症约80%患儿伴有扁桃体膜状渗出，淋巴细胞比例增高，但典型表现有“发热、咽峡炎、淋巴结肿大”三联征，多见于EB病毒感染，可伴有皮疹、肝脾肿大、眼睑水肿，血常规白细胞总数升高，异形淋巴细胞≥10%[1]，病程多较长。因此，2岁以下小儿急起高热，持续不退，且体征与发热程度不相称者，CRP不高，若早期发现扁桃体点状白色渗出性病灶，结合血常规提示粒细胞减少或正常，淋巴细胞比例增高，可能对早期诊断幼儿急疹具有一定的临床指导意义。

综上所述，季节、精神食欲、腭扁桃体渗出灶、中性粒细胞数是年龄<2岁急起高热，体温持续不退者发生幼儿急疹的危险因素。抗病毒药物阿昔洛韦对本病无效，静脉滴注更昔洛韦、热毒宁治疗有效[19]。本病一般无需特殊处理，预后良好，给予对症退热，清热中成药口服，干扰素雾化吸入治疗患儿依从性好，安全有效[20-21]。抗生素的使用不能缩短幼儿急疹患儿发热、出疹时间和皮疹消退时间[22]。无抗生素使用指征者均不需要使用抗生素治疗，伴有热惊厥患儿予对症止惊、退热，补充足量水分。因此，在日常儿科门急诊工作中，能够尽早识别幼儿急疹发生的危险因素，制订合理的诊疗措施。针对幼儿急疹的发病特点应及时和家长做好沟通，避免临床不合理用药和滥用抗生素。避免因过度检查、过度治疗而给患儿造成痛苦及治疗风险的增加，减少不必要的家庭经济负担，减轻家长的心理压力，减少医患矛盾。近年来大量文献资料报道幼儿急疹相关并发症的轻重程度存在差异性较大，是否和所感染病毒株不同、存在地区差异、患儿免疫功能、遗传因素、多种病毒合并感染等相关，有待临床进一步探讨。

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