平面QRS—T夹角与射血分数保留的心力衰竭心室重构的相关性研究

赖晓菁　康峰　张秀菊

【摘要】 目的：了解心室重构是否会导致平面QRS-T夹角改变，以及平面QRS-T夹角与射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ventricular ejection fraction，HF-PEF）心室重构是否密切相关。方法：纳入确诊为HF-PEF的患者210例为研究组，按平面QRS-T夹角分为三个亚组，0°～50°为组1，50°～90°为组2，90°～179°为组3；门诊体检正常者40例为对照组。所有入选者均常规行12导联心电图、超声心动图以及实验室检查等。比较对照组与研究组、研究组内各亚组之间在基础资料、实验室检查、QRS-T夹角、超声心动学等指标上的差异。并将QRS-T夾角与心室重构指标左心室重量指数（LVMI）及平均室壁应力（MWS）进行相关性分析。以LVMI、MWS为应变量，QRS-T夹角、实验室指标、超声心动学各指标为自变量，分别进行多元线性回归分析。结果：（1）研究组QRS-T夹角（77°±48°）高于对照组（27°±15°）（P<0.05）。（2）研究组NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ者占半数以上，约半数合并高血压、冠心病，各亚组的血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、B型脑钠肽（BNP）等实验室资料，QRS轴、T轴等心电图资料，及LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV等超声心动图资料随QRS-T夹角的增加而增大（P<0.05）。随着QRS-T夹角的增大，心室重构指标LVMI和MWS也明显增大（P<0.05）。（3）采用Pearson相关分析法，结果显示QRS-T夹角与心室重构指标LVMI、MWS相关（r=0.717、0.472，P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，LVMI与BNP、QRS-T夹角、糖尿病呈正相关（β=0.585、0.380、0.128，P<0.05）。结论：对于HF-PEF患者，心室重构会导致平面QRS-T夹角改变，QRS-T夹角的大小与心室重构呈正相关。

【关键词】 平面QRS-T夹角； 射血分数保留的心力衰竭； 心室重构

Correlation between Plane QRS-T Angle and Ventricular Remodeling of HF-PEP/LAI Xiaojing，KANG Feng，ZHANG Xiuju，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：027-031

【Abstract】 Objective：To investigate whether ventricular remodeling can lead to the change of the plane QRS-T angle，and whether the plane QRS-T angle is closely related to ventricular remodeling of heart failure with preserved ventricular ejection fraction（ HF-PEF）.Method：A total of 210 patients with HF-PEF as research group were divided into group 1（0°-50°），group 2（50°-90°）and group 3（90°-179°）according to QRS-T angle.40 cases with out-patient were selected as the control group.They were examine by conventional 12-lead electrocardiography，ultrasonic cardiogram and laboratory examination.General information，laboratory data，plane QRS-T angle，echocardiographic parameters were compared in two groups and subgroup of the research group.The plane QRS-T angle and parameter of ventricular remodeling were analyzed.LVMI and MWS were respectively analyzed by multiple linear regression analysis.Result：（1）The plane QRS-T angle in the research group was larger（77°±48°）than that in the control group（27°±15°）（P<0.05）.（2）The patients of NYHA classification Ⅲ-Ⅳ were above 50% in the research group，and they combined hypertension and coronary heart disease，laboratory data and echocardiographic parameters in subgroup of research group were increased with the plane QRS-T angle（P<0.05）.With the increase of the plane QRS-T angle，LVMI and MWS were also significantly increased（P<0.05）.（3）By using Pearson correlational analysis method，the plane QRS-T angle was correlated with LVMI and MWS（r=0.717，0.472，P<0.05）.Multiple linear regression analysis showed that there was a positive correlation among LVMI and BNP，the plane QRS-T angle and diabetes（β=0.585，0.380，0.128，P<0.05）.Conclusion：For HF-PEF patients，the plane QRS-T angle is transform by ventricular remodeling，and there is a positive correlation between the plane QRS-T angle and ventricular remodeling.

【Key words】 The plane QRS-T angle； Heart failure with preserved ventricular ejection fraction； Ventricular remodeling

First-authors address：Guangzhou Liwan District Peoples Hospital，Guangzhou 510370，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.007

射血分数保留的心力衰竭（Heart failure with preserved ventricular ejection fraction，HF-PEF）超過心力衰竭总数的50%，常见于妇女、肥胖患者、老年人和患有糖尿病或高血压的病人，预后较差[1-2]。其心室重构的研究目前多集中在左心室心肌质量指数（LVMI）及平均室壁应力（MWS）等方面。QRS-T夹角是近年来再次引起人们关注的一个无创性心电向量学指标，是指心电向量图中最大QRS向量与最大T向量之间的夹角[3]。平面QRS-T夹角是否能反映HF-PEF患者的心室重构、是否与HF-PEF患者的心室重构密切相关进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年8月- 2017年10月确诊为HF-PEF的患者210例为研究组，诊断均符合2012欧洲心脏病学会（ESC）提出的HF-PEF诊断标准：（1）有心力衰竭的症状；（2）有心力衰竭的体征；（3）LVEF正常或轻度下降且左心室未扩大；（4）相关的结构性心脏病（左心室肥厚或左心房扩大）和/或舒张功能不全。排除标准：合并急性心包炎、急性心肌炎、肺动脉栓塞、脑血管意外、心源性休克、血流动力学显著改变的心脏瓣膜病、肿瘤或自身免疫性疾病等。HF-PEF患者按平面QRS-T夹角分为三个亚组，0°～50°为组1，50°～90°为组2，90°～179°为组3。另收集本院同期门诊体检正常者40例为对照组。该研究已经伦理学委员会批准，研究者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基础资料的收集 包括年龄、性别构成、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、身高、体重、体质指数（BMI）等。

1.2.2 心电图数据的测量及QRS-T夹角的计算 所有

入选者均常规行12导联心电图检查。平面QRS-T夹角由心电图机自动测量，纸速为25 mm/s。QRS-T夹角的计算方法为QRS波电轴减去T波电轴后取绝对值，当所得结果>180°时用360°减去所得结果。其参考值为：<50°为正常，50°～100°为可疑异常，>100°为异常。

1.2.3 超声心动图检查 所有入选者均接受超声心动图检查，仪器采用日立HI VISION Avius彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～4.0 MHz。所有受试者左侧卧位，取胸骨旁左心室长轴切面来测定左房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室后壁舒张末期厚度（LVPWD）及左心室后壁收缩末期厚度（LVPWS）、室间隔舒张末期厚度（IVDd）、室间隔收缩末期厚度（IVDs）、右室壁厚度（RVAW）。取心尖四腔切面，采用Simpson法测量左心室舒张末容积（LVEDV）、收缩末容积（LVESV）及左心室射血分数（LVEF）。测量二尖瓣口早期血流频谱E峰及舒张晚期血流频谱A峰，并计算

E/A。所有超声参数均取3个心动周期的平均值。超声检查的同时测量左上肢肱动脉收缩压（SBP）。由测定值得计算左心室心肌质量指数（LVMI）及平均室壁应力（MWS）。LVMI依Devereux公式计算，LVMI（g/m2）={1.04×[（IVDd+LVEDD+LVPWD）3

-LVEDD3]-13.6}/体表面积（BSA）。BSA=体重（kg）×0.012 8+身高（cm）×0.006 1-0.152 9。男性LVMI>130 g/m2、女性LVMI> 110 g/m2 为异常。平均室壁应力MWS=SBP×[（LVEDD+LVEDS）/4]

/[（IVDd+IVDs+LVPWD+LVPWS）/4]。所得结果乘以

1.332换算成力的单位dyn×103/cm2。1 kPa=dyn×104/cm2。

1.2.4 B型脑钠肽（BNP）及其他生化指标的检测 取仰卧位，使用EDTA抗凝管从前臂桡静脉抽取2 mL静脉血。抽取上述样本后立即在AlereTM Triage?BNP分析仪上检测，采用免疫荧光定量法，测试条购自（美国）博适公司，按试剂盒说明书进行操作，检测单位为pg/mL。早晨抽取患者空腹桡静脉血5 mL，用日立全自动生化仪7600检测血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0进行分析，计量资料均作正态性检查，符合正态分布者或经对数转换后符合正态分布者以（x±s）表示；非正态分布资料采用中位数（M）及四分位数间距（Q1，Q3）表示。两组间比较采用t检验，组内两两比较采用SNK-q法。分类变量作 字2检验，非参数检验采用秩和检验。对于正态分布资料，采用直线相关分析法，对于非正态分布，采用Spearman相关分析法进行相关性分析，采用多元线性回归分析左心室质量指数的独立决定因子。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组40例，QRS-T夹角（27°±15°），研究组210例，QRS-T夹角（77°±48°），比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者年龄、血肌酐、BNP均高于对照组（P<0.05）。且研究组有较高的LA、LVESD、LVEDD（P<0.05）。两组LVEF、IVDS、IVDD、LWPWD、LVPWS等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 研究组各亚组QRS-T夹角、一般资料、NYHA心功能分级、心电图、超声心动学指标方面比较 研究组心功能Ⅲ、Ⅳ级者占半数以上，约半数合并高血压、冠心病，合并糖尿病者约占1/3。各亚组的BUN、Scr等BNP实验室资料，QRS轴、T轴、HR及LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV等随QRS-T夹角的增加而增大，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。随着QRS-T夹角的增大，LVMI和MWS也明显增大（P<0.05）。见表1～4。

2.3 研究组QRS-T夹角与LVMI、MWS的相关性分析 采用Pearson相关分析法，结果显示QRS-T夹角与心室重构指标LVMI、MWS呈正相关（r=0.717、0.472、P<0.05）。

2.4 研究组以LVMI为因变量多元线性回归分析 以LVMI为因变量，QRS-T夹角、BNP、LVEF、Scr、SBP、BMI为自变量，进行多元线性回归分析，发现LVMI与BNP、QRS-T夹角、糖尿病呈正相关，见表5。

2.5 研究组以MWS为因变量多元线性回归分析 以MWS为因变量，QRS-T夹角、BNP、LVEF、BMI为自变量，进行多元线性回归分析，引入方程的有BNP、QRS-T夹角和LVEF，显示MWS与BNP、QRS-T夹角呈正相关，与LVEF呈负相关，见表6。

3 讨论

HF-PEF发病的主要病因是高血压，基本机制主要是左心室向心性重构，心肌主动松弛能力受损和心肌顺应性下降。其左心室尺寸正常或接近正常，心腔大小不变甚至降低，舒张末室壁压力增加，收缩末室壁压力和射血分数不变[4-5]。研究表示HF-PEF不仅仅是舒张功能损害引起的，而且是由多种原因导致全心功能储备损害的结果[6]。对其心室重构的研究目前多集中在心脏超声、LVMI及MWS等方面，近年来出现的QRS-T夹角则提供了一个新的研究方向。

QRS-T夹角是指心电向量图中最大QRS向量与最大T向量之间的夹角，反映了心室除极向量和复极向量之间的关系，它的变化可反映心室复极的改变。依测量方法不同可分为空间QRS-T夹角和平面QRS-T夹角。空间QRS-T夹角是三维空间的一个指标，计算复杂，需要专业处理软件及足够的心电向量学知识，不易从常规12导联心电图上获得[7]。平面QRS-T夹角主要指额面QRS波最大向量与T波最大向量之间的夹角。常规心电图机可自动测量QRS波向量与T波向量，计算出平面QRS-T夹角，简便易行[8]。

QRS-T夹角是反映心室除极向量与心室复极向量的夹角，可较灵敏的反映部分心脏的电活动[9-10]。国外Pavri等[11]研究显示，心功能越差，QRS-T夹角越大，随着心功能的改善，QRS-T夹角逐渐变小；并且QRS-T夹角与LVEF、QRS宽度、BNP均显著相关。国内研究也表明，平面QRS-T夹角和BNP显著正相关[12]，和LVEF呈负相关[13]，上述研究大多基于射血分数下降的心力衰竭患者。本研究组中，研究组平面QRS-T夹角明显高于对照组，而且BNP随QRS-T夹角的增加而增大，和上述研究结果相近。本研究还发现，随着QRS-T夹角的增大，HF-PEF患者QRS波电轴逐渐减小，而T轴电轴逐渐增大，提示心室复极对QRS-T夹角的影响可能比除极大。但随着QRS-T夹角的增大，LVEF无明显改变，并未出现下降，原因考虑为HF-PEF并无收缩功能异常，主要系左室松弛异常等所致。由三个亚组对比可看出，心脏超声参数小幅的变化大都会在QRS-T夹角上反映并放大出来，提示QRS-T夹角较为灵敏。

目前认为反映心室重构较为敏感的指标有LVMI及MWS[14-15]。本研究结果显示，LVMI和MWS随着QRS-T夹角的增大而增大，两者均与BNP、QRS-T夹角成正相关，平面QRS-T夹角与HF-PEF患者的心室重构密切相关。而且当夹角QRS-T大于90°时，RVAW也有一定的增厚，显示增大的QRS-T夹角不仅反映左室重构，而且与右心室重构也有相关，由于右室壁较薄，向量较小，右室重构对QRS-T夹角的影响不如左室大。

综上所述，心室重构会导致平面QRS-T夹角改变，且QRS-T夹角的大小与心室重构呈正相关。平面QRS-T夹角从另一个角度反映出心室重构，为临床提供一种新的思路和参考。

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（收稿日期：2017-12-15） （本文编辑：程旭然）