补充维生素D对多囊卵巢综合征影响的Meta分析

武 倩，李 英，张 宁，贺海蓉，李 香，王晓琴

(1.西安交通大学第一附属医院 检验科，陕西 西安 710061；2.陕西省康复医院 检验科，陕西 西安 710061)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome ，PCOS)是导致女性不育的一个常见致病因素。世界范围内育龄女性的PCOS患病率报道不一(5%～10%)，这与不同种族、地区、调查对象和诊断标准有关。其中我国的PCOS发病率约为5.6%[1]。PCOS以月经紊乱、多毛、不孕、高雄激素症等为主要表现，易发生胰岛素抵抗、高胰岛素血症、2型糖尿病(diabetes mellitus,T2DM)(非胰岛素依赖型)、高血脂、心血管疾病、代谢综合征、睡眠窒息、非酒精性脂肪肝、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压等并发症。维生素D水平的低下可能会导致不育、排卵障碍、月经失调及高雄激素血症等。维生素D缺乏与PCOS之间可能存在相关性[2]。首先，一些研究表明，与对照组的女性相比维生素D缺乏在PCOS女性中更为常见[3]。其次，维生素D缺乏可能是IR、肥胖、代谢综合征一个影响因素，所有这些异常通常出现在PCOS患者中且与排卵的功能障碍有关[2]。本研究通过代谢或内分泌参数预测补充维生素D与PCOS患者之间的关系。

1 材料和方法

1.1 文献检索和纳入指标 本研究检索了考克兰图书馆 、Embase 和 Pubmed数据库，检索的时间范围从建库至2016年8月20日。

文献纳入标准为：①必须是英文文献；②研究的内容血清维生素D浓度和PCOS之间的关系；③所有入选文献必须是随机对照研究；④所有入选PCOS患者的诊断标准必须根据2003年鹿特丹标准[4]或者根据1990年的国家儿童健康和人类发展标准[5]；⑤文中关于维生素D与多囊卵巢综合症的报告数据在实验组与对照组中完整确切，或可正确推导出相关实验数据。

排除标准为：①实验的设计和定义与所选文章明显不同；②对于实验组和对照组或其他重要信息未提供充足数据；③重复文献；④综述、信件、动物实验、病例报告等。

首先，一位研究者通过阅读文献标题和摘要进行初筛。其次，对初筛文献的全文进行阅读即二次筛选，最终根据纳入/排除标准来决定文献是否被纳入。对于每篇符合条件的研究而言，需要两名研究者分别进行资格评估和数据提取。任何分歧都将进行讨论解决，并由第三位研究者予以裁定并最终达成共识。

1.2 数据提取 我们需要对最终纳入分析的文献进行数据提取，其提取内容包括：第一作者姓名，出版年限，实验组及对照组的代谢指标、内分泌指标、性激素指标及维生素D血清浓度，实验组和对照组人数。

1.3 数据分析 本篇Meta分析使用Review Manager(ReMan5.3)软件。所有原始数据被用来计算加权均数差(Weighted mean difference ,WMD)及95%置信区间(CI)，评估血清维生素D浓度与PCOS的关系。使用Q检验判断是否存在异质性，应用统计量I2值评价异质性的大小，如果I2>50%，则表明存在较大的异质性。当没有明显的临床或统计学异质性存在时(I2<50%)，选择使用固定效应模型计算WMD值及95%CI。当有较大的异质性存在时，进行敏感性分析，若删除任何一篇文章均不能使异质性降低至50%以下，则使用随机效应模型计算WMD值及95%CI。若检验结果P<0.05，则认为结果有显著的统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据表1～3检索策略表中所列出的23个关键词两两组合进行检索，共筛选出592篇文章。其中Pubmed数据库检索到145篇文献，Embase数据库检索到406篇文献，考克兰图书馆检索到41篇文献。其中重复173篇文献。去除重复文献后，剩余的419篇文献中，78篇文献没有报道维生素D和多囊卵巢综合征之间的联系，211篇文献为综述及其他研究(例如动物研究)，34篇文献为病例对照研究，50篇文献仅研究多囊卵巢综合征，35篇文章仅研究维生素D，2篇文献没有涉及到代谢及内分泌参数。在剔除这些文章之后，最终有9篇文献符合筛选标准并被纳入到Meta分析中，文献筛选流程及结果(见图1)。

图1 文献筛选流程

表1检索策略表

编号检索词EMBASE匹配记录1polycysticovarysyndrome169322polycysticovariansyndrome69413polycysticovariandisease80534polycysticovarydisease215215steinleventhalsyndrome7586pcos116667pcod3598vitamind1483159cholecalciferol302610ergocalciferol889911alfacalcidol404112vitamind2170413vitamind3868814alphacalcidol1511525hydroxyvitamind19112161-alphahydroxyvitaminD31151725-hydroxycholecalciferol1224181,25hydroxyvitamind3513191,25hydroxycholecalciferol4522025(OH)D0211,25(OH)D02225ohd229223vitd2292241OR2OR3OR4OR5OR6OR724099258OR9OR10OR11OR12OR13OR14OR15OR16OR17OR18OR19OR22OR231591482624AND25406

表2检索策略表

编号检索词PUBMED匹配记录1polycysticovarysyndrome137662polycysticovariansyndrome143553polycysticovariandisease141484polycysticovarydisease138795SteinLeventhalsyndrome137946pcos78607pcod2748vitamind685899cholecalciferol2441310ergocalciferol416511alfacalcidol115012vitamind2468913vitamind32898514alphacalcidol11861525hydroxyvitaminD12404161-alphahydroxyvitaminD312911725-hydroxycholecalciferol4064181,25hydroxyvitaminD33748191,25hydroxycholecalciferol27112025(OH)D15593211,25(OH)D125762225OHD113723vitD68618241OR2OR3OR4OR5OR6OR714977258OR9OR10OR11OR12OR13OR14OR15OR16OR17OR18OR19OR20OR21OR22OR23704702624AND25145

表3检索策略表

编号检索词CochraneLibrary匹配记录1“Polycysticovarysyndrome”OR”polycysticovariansyndrome“OR“polycysticovarydisease”OR“polycysticovariandisease”OR”steinleventhalsyndrome”17542”pcos”OR“pcod”128431ORr217804“vitamind”OR”cholecalciferol”OR”ergocalciferol”OR”alfacalcidol”OR”vitamind2”67265“vitamind3”OR”alphacalcidol”OR”25hydroxyvitaminD”OR”1-al-phahydroxyvitaminD3”OR”25-hydroxycholecalciferol”23076“1,25hydroxyvitaminD3OR”1,25hydroxycholecalciferol”OR”25(OH)D”OR”1,25(OH)D”OR”25OHD”1537

续表3检索策略表

编号检索词CochraneLibrary匹配记录7vitD11984or5or6or7685993AND841

2.2 纳入研究的描述 在本Meta分析中，9篇随机对照试验(n=402)都是研究血清维生素D浓度与PCOS的关系。这些文献中伊朗 (n=6)、美国(n=2)及印度(n=1)。其中，实验组共205例，对照组共197例。纳入9篇文献的基本信息如表4所示。

2.3 方法学质量评价结果 本研究采用Jadad量表进行质量评价，1～2分为低质量，3～5分为高质量。纳入的9篇文献都介绍随机方法、盲法和退出及失访情况。

表4纳入文献的一般情况

纳入研究发表时间国家诊断标准检测方法样本数年龄(年)病例组 对照组病例组对照组 干预随访时间(月)结果质量评价AsemiZ[6]2015伊朗鹿特丹标准酶联免疫分析262624.9±5.124.3±5.2维生素D50000IU/周2HDL-CLDL-CHO-MA-IRCaVitDFPGInsTCTGQUIC-KI4GargG[7]2015印度鹿特丹标准化学发光法151722.0±4.6122.8±4.56维生素D4000IU/天6HDL-CLDL-CPTHHOMA-IRVitDInsTCTGFPGCa3RahimiArd-abiliH[8]2013伊朗鹿特丹标准化学发光法242626.6±4.7 27±3.7维生素D50000IU/20周2VitDPTHTCTGLDL-CHDL-Chs-CRP4RazaviM[9]2016伊朗鹿特丹标准酶联免疫分析2727无 无 维生素D400IU/天2VitDCaFSHLHhs-CRP4Bonak-daranS[10]2012伊朗鹿特丹标准放射免疫分析151624.7±3.325.2±7.9骨化三醇0.5μg/天3FPGPTHVitDInsHOMA-IRCa4ArdabiliHR[11]2012伊朗鹿特丹标准化学发光法242626.8±4.727.0±3.7维生素D50000IU/20天2PTHHOMA-IRQUICKIVitDInsFPG4IraniM[12]2015美国鹿特丹标准化学发光法351830.5±129.6±1.7维生素D50000IU/周2HOMA-IRTCTGLDL-CHDL-CFSHLH4Raja-KhanN[13]2014美国1990年的国家儿童健康和人类发展标准放射免疫分析1315无 无 维生素D12000IU/天3LDL-CHDL-CPTHVitDInsHOMA-IRTCTGhs-CRPQUICKI4ForoozanfardF[14]2015伊朗鹿特丹标准无2626无 无 维生素D50000IU/周2hs-CRP4

HDL-C， 高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C， 低密度脂蛋白胆固醇； HOMA-IR，胰岛素抵抗指数； Ca，钙；Vit D，维生素D；PTH，甲状旁腺素； TC，总胆固醇；TG，甘油三酯；hs-CRP，超敏C反应蛋白； FPG， 空腹血糖；Ins，胰岛素；QUICKI， 胰岛素敏感性检测指数。

表5 Meta分析的结果

结果研究数目WMD(95%CI)异质性检验发表偏倚PI2(%)PCa4 0.28(-0.12～0.68)0.001810.228FPG5 1.35(-1.77～4.47)0.6800.43FSH2-0.70(-1.02～-0.38)10无HDL-C5-1.18(-2.65～0.29)0.25260.023HOMA-IR6 0.10(-0.71～0.90)0.0002790.477hs-CRP4-97.28(-323.62-129.07) 0.19370.639Ins5-0.24(-5.84～5.36)0.0003810.277LDL-C5-0.88(-3.47～1.71)0.5600.955LH2-2.70(-6.77～1.38)0.0184无PTH4-7.67(-13.72～-1.63)0.31160.459QUICKI3 0.01(-0.03～0.04)0.0003870.052TC5-8.58(-12.82～-4.35)0.12450.131TG513.03(5.24～20.81)0.09500.941VitD615.12(8.46～21.78)<0.00001920.283

WMD，加权平均数差；HDL-C， 高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C， 低密度脂蛋白胆固醇； HOMA-IR，胰岛素抵抗指数； Ca，钙；Vit D，维生素D；PTH，甲状旁腺素； TC，总胆固醇；TG，甘油三酯；hs-CRP，超敏C反应蛋白； FPG， 空腹血糖；Ins，胰岛素；QUICKI， 胰岛素敏感性检测指数；FSH，卵泡刺激素。

图2 血清维生素D水平与多囊卵巢综合征的森林图

图3 甘油三酯水平与多囊卵巢综合征的森林图

图5 甲状旁腺素水平与多囊卵巢综合征的森林图

图6 卵泡刺激素水平与多囊卵巢综合征的森林图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 Vitamin D和PCOS代谢指标。根据图2～4和表5 Vitamin D和PCOS代谢指标的合并结果，我们发现25羟维生素D、钙、甘油三酯有显著的异质性(25羟维生素D： 25羟维生素D：I2=92%，P<0.000 01；钙：I2=81%，P=0.17；甘油三酯：I2=50%，P=0.001)，因此这三个因素采用随机效应模型进行分析，其他因素采用固定效应模型分析。合并结果发现补充维生素D后，25羟维生素D、总胆固醇、甘油三酯的水平有显著变化(25羟维生素D：WMD=15.12，95%CI=8.46～21.78，P<0.000 01；总胆固醇：WMD =-8.58，5%CI= -12.82～-4.35，P<0.000 1；甘油三酯： WMD =13.03， 95%CI=5.24～20.81，P=0.001)。然而，高密度胆固醇、空腹血糖、钙、超敏C反应蛋白、低密度胆固醇血清水平在两组之间却没有显著差异。(高密度胆固醇： WMD=-1.18，95%CI=-2.65～0.29，P=0.11；空腹血糖： WMD=1.35，95%CI=-1.77～4.47，P=0.40；钙：WMD=0.28，95%CI=-0.12～0.68，P=0.17；超敏C反应蛋白：WMD=-97.28,95%CI=-323.62～129.07，P=0.40；低密度胆固醇WMD=-0.88,95%CI=-3.47～1.71，P=0.51)。

2.4.2 Vitamin D和PCOS内分泌指标 根据图5和表5 Vitamin D和PCOS内分泌指标的合并结果，我们发现胰岛素，HOMA-IR， QUICKI有显著的异质性(胰岛素：I2=81%，P=0.93； HOMA-IR：I2=79%，P=0.82； QUICKI：I2=87%，P=0.74；) 因此这三个因素采用随机效应模型进行分析，其他因素采用固定效应模型分析。合并结果发现补充维生素D后，甲状旁腺素的水平有显著变化(甲状旁腺素： WMD=-7.67，95%CI=-13.72～ -1.63，P=0.01；)然而，HOMA-IR、QUICKI、胰岛素血清水平在两组之间却没有显著差异。(胰岛素：WMD=-0.24， 95%CI=-5.84～5.36，P=0.93；HOMA-IR ：WMD=0.10，95%CI=-0.71～ 0.90，P=0.82；QUICKI ：WMD=0.01，95%CI=-0.03～ 0.04，P=0.74)。

2.4.3 Vitamin D和PCOS性激素指标 根据图6和表5 Vitamin D和PCOS性激素指标的合并结果，我们发现黄体生成素有显著的异质性(黄体生成素：I2=84%，P<0.005；) 因此这个因素采用随机效应模型进行分析，其他因素采用固定效应模型分析。合并结果发现补充维生素D后， 卵泡刺激素的水平有显著变化(卵泡刺激素：WMD=-0.70， 95%CI=-1.02～-0.38，P<0.000 1) 然而， 黄体生成素血清水平在两组之间却没有显著差异。(黄体生成素：WMD=-2.70， 95%CI=-6.77～1.38，P=0.19)。

3 讨论

多囊卵巢综合征是妇科常见代谢性疾病之一，其生理、病理涉及范围广，为多病因共同致病，目前对其发病机制研究尚不透彻，普遍认为由于患者体内内分泌紊乱并代谢功能障碍、下丘脑- 垂体-卵巢轴调节功能异常、高胰岛素血症及胰岛素抵抗等导致，是女性不孕常见原因之一[15-16]。近年来，关于维生素D缺乏与多囊卵巢综合征的关系受到了越来越多的国内外学者的关注。维生素D不足和缺乏己成为全球性健康问题[17]。在本篇Meta分析中，我们采用严格的筛选标准共收集到9篇外文文献。通过对纳入文献的全文进行阅读分析之后，我们发现这些文章虽然具有方法合理、数据充分和结果明确等特点，但其各自的研究结果存在分歧。因此，建立一种系统的、科学的评价方法来对这些原始文献进行分类研究就显得尤为迫切。而Meta分析是公认的最好的二次研究的方法之一。

3.1 Vitamin D and PCOS的代谢指标 流行病学调查显示，PCOS患者血清维生素D含量低于正常育龄期妇女[18]。本研究也发现，PCOS患者普遍存在维生素D缺乏症。补充维生素D后，实验组血清维生素D水平显著提高，实验组和对照组有明显的统计学差异P<0.000 01。有研究表明，PCOS患者补充维生素D后，血清总胆固醇水平、低密度脂蛋白、血糖、C反应蛋白、甘油三酯水平均降低，高密度脂蛋白水平升高[19-25]。代谢综合征的一个重要组成部分是高甘油三酯血症，代谢综合征患者中常见严重维生素D缺乏。然而本Meta分析中PCOS患者补充维生素D后，实验组甘油三酯水平高于对照组甘油三酯水平，且两组之间有显著性差异(P<0.05)。但我们发现PCOS患者补充维生素D后，实验组总胆固醇水平显著低于对照组总胆固醇水平，且两组之间有显著性差异(P<0.05)。其他代谢指标却没有显著差异。然而最近一项研究结果报道，补充维生素D后，PCOS患者空腹甘油三酯含量及HDL-C含量均有显著改善[26]。Kotsa等[27]对小样本PCOS患者研究结果显示，补充维生素D治疗16周后，PCOS患者较治疗前高密度脂蛋白HDL水平明显升高，而低密度脂蛋白LDL-C和甘油三酯水平无明显变化。这与我们的结果不一致。那么补充维生素D是否能够改善血清血脂水平有待于大量前瞻性研究的进一步确定。

3.2 Vitamin D and PCOS的内分泌指标 流行病学调查显示，胰岛素抵抗不仅在2型糖尿病、代谢综合征等疾病中常见，在PCOS妇女中也较常见[28]。有文献报道严重维生素D缺乏与胰岛素抵抗相关，胰岛素抵抗越重，BMI指数越大，25羟维生素缺乏越显著。随着25羟维生素D水平与胰岛素抵抗之间的关系阐明，研究者开始探讨，PCOS患者中低维生素D水平是否与PCOS患者中常见的胰岛素抵抗相关[25]。有证据表明，血清甲状旁腺素浓度增加，会降低胰岛素敏感性。原发性甲状旁腺功能亢进患者糖耐量进行性受损和糖尿病的患病率增加[29-31]。但本研究的结果显示PCOS患者实验组与对照组血清维生素D含量与血糖、HOMA-IR、胰岛素、QUICKI无显著性差异。而补充维生素D后，实验组的血清甲状旁腺素浓度小于对照组，且P<0.05有显著性差异。Hahn[18]等对120例PCOS患者研究发现，血清低25羟维生素D水平与PCOS患者胰岛素抵抗显著相关，并指出PCOS患者血清25羟维生素D水平可以成为预测胰岛素抵抗的独立指标。然而，两者之间是否真实存在关系，还待进一步的深入研究。

3.3 Vitamin D and PCOS的性激素指标 性激素代谢紊乱是PCOS的特点之一。雄激素过多症是多囊卵巢综合征的主要症状之一，特点是体内过度的雄激素水平。据报道，大约有75%的PCOS患者有雄激素过多症，80%以上的患者有过高的游离睾酮水平[32]。PCOS中患者维生素D的缺乏与钙磷调节障碍密切相关，钙调节失调可导致PCOS患者的月经失调，卵泡发育受阻，稀发排卵，甚至闭经和其它生殖障碍。29项试验的荟萃分析中发现，通过补充维生素D可改善PCOS患者月经不调、无排卵和高雄状态等[33]。虽然荟萃分析会有些异质性限制，但仍不能完全否定补充维生素D与改善PCOS患者月经周期之间的关系。一些系统性回顾发现，维生素D水平小于<10ng/mL的研究对象给予补充维生素D治疗后，4项研究中3项研究的试验对象月经周期发生了明显好转[34]。但本研究中，PCOS患者补充维生素D，实验组与对照组LH无显著性差异，但是FSH血清水平实验组高于对照组，且有显著性差异(P<0.05)。 有报道，补充维生素D后可以增加血清FSH的敏感性。虽然FSH和LH这两种促性腺激素主要对募集的窦卵泡起作用[35]，但是数项研究表明促性腺激素对始基卵泡池的大小也有影响。 FSH可能加快原始卵泡的生长启动。 老年大鼠单侧卵巢切除术导致血清FSH水平增加伴随原始卵泡的丢失增加[36]，然而和年幼雌性大鼠相比，在衰老的大鼠，原始卵泡丢失加速[37]，血清LH和FSH水平也增加[38]。

3.4 研究的优势和局限性 这篇Meta分析的优点之一是广泛的文献搜索，所有文献都是高质量的随机对照实验，相关研究是从三个流行数据库使用全面的搜索策略。当然本文也有缺点，尽管我们使用了全面的搜索策略，但是难免存在没有检索到的文献。由于文献篇数有限，被评估所有代谢和内分泌参数可能存在的发表偏倚，限制了我们执行子群分析和变弱的力量分析。维生素D的干预性实验限制性因素如下：①每个干预性研究的维生素D剂量和病人的基础维生素D水平不同。②季节和纬度的变化起着至关重要的作用，因为太阳紫外线B(UVB)辐射是影响皮肤合成维生素D的主要来源之一。③维生素D水平的差异性受BMI和年龄的影响。己有研究报道年龄、BMI与维生素D水平呈负相关性，因此，在外推这些干预性试验的结果时须谨慎。④包括对维生素D缺乏症定义不同，可能会影响维生素D缺乏症在PCOS代谢和内分泌失调评估的作用。例如Patra[39]和 Velija-Asimi[40]分别使用30 ng /mL 和20 ng/ mL作为维生素缺乏的分界点。

最后，我们的研究结果有力地表明，补充维生素D与PCOS有关。但是，他们之间的时间顺序，仍然有待于大量的前瞻性研究进一步确定。

[参考文献]

[1] Azziz R,Woods K S,Reyna R,et al.The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population [J].J Clin Endocrinol Metab,2004,89(6):2745-2749.

[2] Ngo D T,Chan W P,Rajendran S,et al.Determinants of insulin responsiveness in young women:Impact of polycystic ovarian syndrome,nitric oxide,and vitamin D [J].Nitric Oxide,2011,25(3):326-330.

[3] Wehr E,Trummer O,Giuliani A,et al.Vitamin D-associated polymorphisms are related to insulin resistance and vitamin D deficiency in polycystic ovary syndrome [J].Eur J Endocrinol,2011,164(5):741-774.

[4] Rotterdam EA-SPcwg.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) [J].Hum Reprod ,2004,19(1):41-47.

[5] Zawadzki J K,Dunaif A.Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome:towards a rational approach [J].Semin Reprod Med,1992,21(3):267-275.

[6] Asemi Z,Foroozanfard F,Hashemi T,et al.Calcium plus vitamin D supplementation affects glucose metabolism and lipid concentrations in overweight and obese vitamin D deficient women with polycystic ovary syndrome [J].Clin Nutr,2014,34(4):586-592.

[7] Garg G,Kachhawa G,Ramot R,et al.Effect of vitamin D supplementation on insulin kinetics and cardiovascular risk factors in polycystic ovarian syndrome:a pilot study [J].Endocr Connect,2015,4(2):108-116.

[8] Rahimi-Ardabili H,Pourghassem G B,Farzadi L.Effects of vitamin D on cardiovascular disease risk factors in polycystic ovary syndrome women with vitamin D deficiency [J].J Endocrinol Invest,2013,36(1):28-32.

[9] Razavi M,Jamilian M,Karamali M,et al.The effects of vitamin D-K-calcium co-supplementation on endocrine,inflammation,and oxidative stress biomarkers in vitamin D-deficient women with polycystic ovary syndrome:A randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J].Horm Metab Res,2016,48(7):446-451.

[10]Bonakdaran S,Khorasani Z M,Davachi B,et al.The effects of calcitriol on improvement of insulin resistance,ovulation and comparison with metformin therapy in PCOS patients:a randomized placebo- controlled clinical trial [J].Iran J Reprod Med ,2012,10(5):465-472.

[11]Ardabili H R,Gargari B P,Farzadi L.Vitamin D supplementation has no effect on insulin resistance assessment in women with polycystic ovary syndrome and vitamin D deficiency [J].Nutr Res,2012,32(3):195-201.

[12]Irani M,Seifer D B,Grazi R V,et al.Vitamin D supplementation decreases TGF-β1 bioavailability in PCOS:A randomized placebo-controlled trial[J].J Clin Endocrinol Metab,2015,100(11):4307-4314.

[13]Rajakhan N,Shah J,Stetter C M,et al.High-dose vitamin D supplementation and measures of insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome:a randomized,controlled pilot trial [J].Fertil Steril,2014,101(6):1740-1746.

[14]Foroozanfard F,Jamilian M,Bahmani F,et al.Calcium plus vitamin D supplementation influences biomarkers of inflammation and oxidative stress in overweight and vitamin D‐deficient women with polycystic ovary syndrome:a randomized double‐blind placebo‐controlled clinical trial [J].Clin Endocrinol,2015,83(6):888-894.

[15]Chua A K,Azziz R,Goodarzi M O.Association study of CYP17 and HSD11B1 in polycystic ovary syndrome utilizing comprehensive gene coverage [J].Mol Hum Reprod,2012,18(6):320-324.

[16]Lecke S B,Morsch D M,Spritzer P M.CYP19 gene expression in subcutaneous adipose tissue is associated with blood pressure in women with polycystic ovary syndrome [J].Steroids,2011,76(12):1383-1388.

[17]Prentice A.Vitamin D deficiency:a global perspective [J].Nutr Rev,2008,66(2):153-164.

[18]Hahn S,Haselhorst U,Tan S,et al.Low serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with insulin resistance and obesity in women with polycystic ovary syndrome [J].Exp Clin Endocrinol Diabetes,2006,114(10):577-583.

[19]Wehr E,Pilz S,Schweighofer N,et al.Association of hypovitaminosis D with metabolic disturbances in polycystic ovary syndrome [J].Eur J Endocrinol,2009,161(4):575-582.

[20]Hassan N E,El-Orabi H A,Eid Y M,et al.Effect of 25-hydroxyvitamin D on metabolic parameters and insulin resistance in patients with polycystic ovarian syndrome [J].Middle East Fertil Soc J,2012,17(3):176-180.

[21]Mahmoudi T,Gourabi H,Ashrafi M,et al.Calciotropic hormones,insulin resistance,and the polycystic ovary syndrome [J].Fertil Steril,2010,93(4):1208-1214.

[22]Li H W,Brereton R E,Anderson R A,et al.Vitamin D deficiency is common and associated with metabolic risk factors in patients with polycystic ovary syndrome [J].Metabolism,2011,60(10):1475-1481.

[23]Elshal A S,Shalaby S M,Aly N M,et al.Genetic variation in the vitamin D receptor gene and vitamin D serum levels in Egyptian women with polycystic ovary syndrome [J].Mol Biol Rep,2013,40(11):6063-6073.

[24]Güdücü N,GörmüU,Kutay S S,et al.25-Hydroxyvitamin D levels are related to hyperinsulinemia in polycystic ovary syndrome [J].Gynecol Endocrinol,2014,30(8):557-560.

[25]Yildizhan R,Kurdoglu M,Adali E,et al.Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in obese and non-obese women with polycystic ovary syndrome [J].Arch Gynecol Obstet,2009,280(4):559-563.

[26]Ozkan S,Jindal S,Greenseid K,et al.Replete vitamin D stores predict reproductive success following in vitro fertilization[J].Fertil Steril,2010,94(4):1314-1319.

[27]Kotsa K,Yavropoulou M O.Role of vitamin D treatment in glucose metabolism in polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril,2009,92(3):1053-1058.

[28]Potashnik G,Lunenfeld E,Levitas E,et al.The relationship between endogenous oestradiol and vitamin D3 metabolites in serum and follicular fluid during ovarian stimulation for in-vitro fertilization and embryo transfer [J].Hum Reprod,1992,7(10):1357-1360.

[29]Taylor W H,Khaleeli A A.Prevalence of primary hyperparathyroidism in patients with diabetes mellitus [J].Diabet Med,1997,14(5):386-389.

[30]Taylor W H.The prevalence of diabetes mellitus in patients with primary hyperparathyroidism and among their relatives [J].Diabet Med,1991,8(7):683-687.

[31]Procopio M,Magro G,Cesario F,et al.The oral glucose tolerance test reveals a high frequency of both impaired glucose tolerance and undiagnosed Type 2 diabetes mellitus in primary hyperparathyroidism[J].Diabet Med,2002,19(11):958-961.

[32]Huang A,Brennan K,Azziz R.Prevalence of hyperandrogenemia in the polycystic ovary syndrome diagnosed by the National Institutes of Health 1990 criteria [J].Fertil Steril,2010,93(6):1938-1941.

[33]Johnson L E,Deluca H F.Vitamin D Receptor Null Mutant Mice Fed High Levels of Calcium Are Fertile [J].J Nutr,2001,131(6):1787-1791.

[34]Panidis D,Balaris C,Farmakiotis D,et al.Serum parathyroid hormone concentrations are increased in women with polycystic ovary syndrome [J].Clin Chem,2005,51(9):1691-1697.

[35]Hirshfield A N.Development of follicles in the mammalian ovary [J].Int Rev Cytol,1991,124(124):43-101

[36]Meredith S,Dudenhoeffer G,Butcher R L,et al.Unilateral ovariectomy increases loss of primordial follicles and is associated with increased metestrous concentration of follicle-stimulating hormone in old rats [J].Biol Reprod,1992,47(2):162-168.

[37]Richardson S J,Senikas V,Nelson J F.Follicular depletion during the menopausal transition:evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion [J].J Clin Endocrinol Metab,1987,65(6):1231-1237.

[38]Marcus M,Grunfeld L,Berkowitz G,et al.Urinary follicle-stimulating hormone as a biological marker of ovarian toxicity [J].Fertil Steril,1993,59(4):931-933.

[39]Patra S K,Nasrat H,Goswami B,et al.Vitamin D as a predictor of insulin resistance in polycystic ovarian syndrome [J].Diabetes Metab Syndr,2012,6(3):146-149.

[40]Velija-Ašimi Z.Evaluation of the association of vitamin D deficiency with gonadotropins and sex hormone in obese and non-obese women with polycystic ovary syndrome [J].Med Glas (Zenica),2014,11(1):170-176.