颅内肿瘤患者围手术期凝血功能和血常规变化分析

朱字　陈琼　王懿春

【摘要】目的 比较开颅与非开颅肿瘤患者手术前后凝血功能和血常规的变化。方法 收集我院需手术切除肿瘤的患者90例，按照手术方式不同，分为开颅手术组（Craniotomy group）（研究组）和非开颅手术组（Non-craniotomy group）（对照组）。比较两组患者术前和术后凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、血清 D-D二聚体和血常规：血红蛋白浓度（HGB）、红细胞压积（HCT）、血小板（PLT）各项指标水平。结果 开颅手术后的肿瘤患者活化部分凝血酶原时间（APTT）术后是降低趋势，凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原（FIB）也呈现下降趋势，而血清D-D二聚体呈明显升高，较之前平均升高6.43倍，非开颅手术组平均升高3.24倍，开颅手术病人血清D-D二聚体升高更明显。结论 开颅手术对肿瘤患者的凝血功能有影响，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）明显延长，血清D-D二聚体明显升高，因此，开颅手术后的肿瘤患者，术后血液更高凝，发生栓塞风险更大。

【关键词】肿瘤；开颅手术；非开颅手术；凝血功能；血常规；血清D-D二聚体；活化部分凝血酶原时间

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.07..03

【Abstract】Objective To compare the changes of coagulation function and blood routine before and after operation in patients with craniotomy and non-craniotomy.Methods A total of 90 patients were divided into two groups： Craniotomy group （study group） and non-craniotomy group （control group）. The coagulation function and blood routine indexes before and after operation were compared between the two groups.Results After craniotomy， activated partial prothrombin time （APTT） decreased， thrombin time （TT） and fibrinogen （FIBs） decreased， and serum D-D dimer increased significantly （6.43 times higher than before）.Conclusion Craniotomy has an effect on the coagulation function of tumor patients. Thrombin prothrombin time （PTT）， activated partial prothrombin time （APTT）， thrombin time （TT） and serum D-D dimer were significantly prolonged and serum D-D dimer was increased after craniotomy. Postoperative blood coagulation is higher and the risk of embolization is higher.

【Key words】Craniotomy group；Non-craniotomy group；Coagulation function；routine blood test；Serum D-D dimer；Activeated partial thromboplasting time

術后住入重症监护病房（ICU）的患者，不仅具有生命体征不平稳的特点，还具有大出血、术后栓塞、手术创伤至内环境紊乱等特点。在颅脑损伤中，凝血功能更是非常重要。凝血功能障碍也是造成二次脑损伤和影响预后的主要原因之一[3]颅内肿瘤患者手术后的凝血功能障碍主要包括手术创伤后高凝状态和继发性纤溶系统亢进，使颅脑手术后再出血和死亡的风险大大提高，严重影响病人预后。外科手术创伤亦会引起机 体炎症反应、血小板功能异常等[4]。国内外有学者对颅脑创伤患者凝血功能障碍方面均有研究。国外学者 Gando等[5]研究发现：颅脑损伤可以激活凝血系统，使机体处于高凝状态，而且发现高凝状态和继发纤溶亢进程度与患者的预后明显相关。可见，颅脑外伤预后与凝血功能障碍密切相关。故本研究通过对90例手术患者围手术期凝血功能和血常规指标的研究，为手术病人围手术期病情判断提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年6月至2018年3月我科收治的90例术后患者，分为开颅术后患者组（60例），非开颅术后患者组（30例），男，女，年龄50～65岁，身高155～170 cm，体重50～80 kg所有手术患者术前无血小板原发性增多和减少疾病；无凝血功能障碍的患者；无肝肾功能异常的患者；无电解质紊乱；无酸碱失衡；排除术前用影响凝血功能和血常规结果药物的患者，排除1月内有过手术及输血史患者。术中均未用肝素抗凝。两组研究对象的年龄、性别基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

两组患者均采用全身麻醉，由同一组临床麻醉师完成。

1.2.2 手术方法

手术均由相应专科具有相应手术级别的医生完成，术中出血100±20 ml，术中未予输注全血和成分血。

1.2.3 标本采集和检测方法

采集手术前清晨空腹条件下1 d和术后入ICU1小时内肘静脉血5.0 ml，置于含有0.108 mol/L枸橼酸钠的真空管中静置0.5小时后，于3000 r/min离心10～15 min（离心半径为

10 cm），分离血清与血浆。凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、血清 D-D二聚体、血红蛋白浓度（HGB）、红细胞压积（HCT）、血小板（PLT）分别采用全自动止血/血栓分析仪及细胞计数仪进行测定。

1.3 观察指标

患者术前和术后凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、血清 D-D二聚体、血红蛋白浓度（HGB）、红细胞压积（HCT）、血小板（PLT）。

1.4 统计学方法

使用WPS表格记录数据采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，行t检验，计数资以例数（n），百分数（%）表示，行x2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前、术后（入ICU1小时内）凝血功能的比较

比较开颅手术与非开颅手术前、术后凝血功能指标，凝血酶原时间（PT）。考虑数据误差，其余3项差异有统计学意义（P<0.05）。开颅手术组活化部分凝血酶原时间（APTT）术后是降低趋势，而非开颅手术组是上升趋势；凝血酶時间（TT）两者均呈现下降趋势，无明显差异；血清D-D二聚体两者呈明显升高，较之前均升高3～6倍，而开颅手术组平均值升高6.43倍，非开颅手术组平均值升高3.24倍，开颅手术病人D-D二聚体升高更明显。

2.2 研究组术前和术后（入ICU1小时内）血常规三项的比较

通过比较研究者和对照组血常规三项，血红蛋白浓度（HGB）、红细胞压积（HCT），考虑数据误差，差异无统计学意义（P>0.05）；血小板（PLT），差异有统计学意义（P<0.05），且开颅手术组血小板波动范围较非开颅手术血小板波动范围小。见表2。

3 讨 论

恶性肿瘤患者由于各种影响因素，容易造成不同程度的凝血功能障碍，而血液高凝状态使肿瘤患者易形成血栓，加上各种凝血因子、抗凝、纤溶系统失衡，均易诱发DIC[6，7]。因此对于肿瘤患者凝血功能的研究十分具有临床意义。而术后出血、血栓栓塞一直是各类手术患者常见的术后并发症，关注术后患者凝血功能及血常规可更早期发现患者凝血功能及血小板情况，降低术后并发症和死亡率。正常情况下，凝血功能和纤溶功能相关因子处于动态平衡状态，所以能够有效避免出血和血栓形成，当患者处于病态时，凝血相关因子动态平衡被打破，而产生高凝状态或出血。Peter等[8]研究发现，颅脑创伤可激活凝血系统，使机体处于高凝状态，并且高凝状态和继发纤溶亢进程度与患者预后显著相关，所以患者凝血和纤溶功能变化对判断病情和预后非常重要。凝血功能检测有助于了解机体凝血

情况[9]。

有研究表明活化部分凝血活酶时间（APTT）降低可使人体血液处于高凝状态[10]而开颅手术组活化部分凝血酶原时间（APTT）术后呈降低趋势，而非开颅手术组是上升趋势。APTT主要反映内源性凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ在血液中的变化[11]，因此我们可以认为手术创伤能引起凝血功能改变，使相关凝血因子变化，且不同部位的不同手术方式，对凝血功影响不同。国外有学者Shaz[12]研究证明，颅脑创伤早期PT和APTT的变化与患者的死亡相关。

开颅手术患者血清D-D二聚体呈明显升高，平均升高6.43倍，与非开颅手术组平均升高3.24倍，两者具有明显差异。开颅手术病人D-D二聚体升高更明显。我们知道D-D二聚体是交联纤维蛋白ABⅫa[13] 特异性的降解物，也对人体高凝状态与纤溶亢进具有特异性[14，15]，它的水平明显增高，则提示机体继发性纤溶活性增强，反映人体处于高凝

状态[16]。

不同手术方式患者，术后血小板存在不同程度变化，由于本研究样本量少，对血常规指标的研究较少，且血小板的变化范围均在正常值范围，有待进一步研究。

综上所述，肿瘤患者由于肿瘤的影响，血液系统已处于高凝状态，而手术可进一步影响凝血功能。不同手术方式对凝血功能影响不同，开颅手术的肿瘤患者术后D-D二聚体升高更明显，开颅术后患者形成血栓及脑梗死风险更大。因此，我们应重视不同手术方式下的肿瘤患者围手术期凝血功能变化的高危风险，全面的分析各类肿瘤术后患者凝血功能异常的原因，有针对性的及时处理不同类型患者，从而减少因凝血障碍所导致的严重后果，更好的预防术后出血及血栓形成，从而降低手术后肿瘤患者死亡率，提高临床疗效。

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本文编辑：吴宏艳