腹腔镜治疗肠系膜淋巴囊肿合并肠系膜脂膜炎1例

王智达 ，张禹娟 ，王 晨，宁势力，罗福文

(1.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044；2.大连医科大学附属第二医院 急腹症外科，辽宁 大连 116027)

1 临床资料

患者，女，61岁，间断腹部隐痛半年为主诉于2016年10月25日入大连医科大学附属第二医院急腹症外科住院治疗，入院生命体征：P 82次/min，T 36.3 ℃，R 12次/min，BP 112/68 mmHg，下腹正中及右下腹可见愈合良好的瘢痕组织，无腹部阳性体征。患者既往20余年前行阑尾切除术，2年前因子宫肌瘤行全子宫切除术。入院后完善检查，血常规，肝生化，CA125，CEA，CA199等肿瘤相关抗原未见异常，增强CT示：腹腔左侧囊实性肿物，未见明显强化，考虑良性病变；肠系膜脂肪间隙模糊，考虑肠系膜脂膜炎可能性大(图1)。于2016年11月1日行腹腔镜探查，术中见盆腔内大量乳糜样液体，且小肠系膜根部可见明显增厚，表面可见乳白色样渗出。探查见距Treizt韧带200 cm肠管处，在其系膜端有一囊实性包块，约2.5 cm×3.0 cm，边界清，形状规则，未与肠管相连。淋巴管梗阻导致腹腔内大量乳糜样液体，导致肠系膜增厚，表现为肠系膜脂膜炎的征象，术中行腹腔镜下肿物切除术，系膜根部暂不予处理，见图2～4。手术标本剖开后可见囊实性肿物，其内可见乳糜样液体，内含脂质样物，术中抽取腹腔液体行常规腹水化检未见明显异常。术后病理回报：符合肠系膜淋巴囊肿改变(图5)。治疗后患者术后未见明显并发症，术后3天拔除胃肠减压，于1周后出院。术后密切门诊随诊，未见明显异常。

图1 增强CT可见包块，未见强化Fig 1 Enhanced CT showing a nodule, no strengthening

图2 术中所见囊性肿物，腹腔镜下完整切除Fig 2 Intraoperative cystic mass

图3 术中见增厚的肠系膜Fig 3 Thickened mesentery

图4 术中见盆腔内乳糜样液体Fig 4 Pelvic chylic fluid

图5 术后病理示肠系膜囊肿改变(×400)Fig 5 Pathological finding：Mesenteric cyst(×400)

2 讨 论

肠系膜淋巴囊肿常见于儿童和青年，发生于成人罕见，其中女性较多见，其发病率为1/20000～1/100000[1]。肠系膜淋巴囊肿分为真性囊肿与假性囊肿两类：前者为先天性，主要是胚胎淋巴管发育异常，收纳小肠乳糜液的部分淋巴管未能与淋巴干道相通，实质为内容乳糜的肠系膜囊性淋巴管瘤。后者则多由创伤、感染(尤其是结核)、寄生虫病(尤其是丝虫病)、肿瘤、腹部手术等因素导致局部淋巴管粘连、阻塞、扩张，淋巴液淤滞，从而形成囊肿[2]。

肠系膜淋巴囊肿多发生于小肠系膜，结肠系膜发生概率较小[3]。根据囊液性质不同，分为乳糜性囊肿、浆液性囊肿、被覆其他成分囊肿及良性囊肿(或多囊性)间皮瘤4类，临床上以浆液性和乳糜性囊肿多见。根据病变组织来源不同，肠系膜淋巴囊肿又可分为淋巴源性、肠源性、间皮源性及感染性等类型[2,4]。

肠系膜淋巴囊肿发病隐匿、生长缓慢，临床症状复杂多样且无特征性，其主要取决于囊肿体积、部位和并发症。囊肿较小时可无明显不适，随着囊肿增大，可表现为腹痛，由于肿块牵拉系膜根部或肠管痉挛所致，也可伴肠扭转、肠梗阻；当增大到一定程度，会出现腹胀及腹部包块等表现；部分患者可因压迫相邻脏器出现相应刺激症状，约有3%患者出现癌变可能[5]。该病的并发症较少，偶见囊内出血、囊肿破裂和感染等。

肠系膜淋巴囊肿应早期手术治疗[1,6]，方式包括：(1)囊肿切开引流术；(2)单纯囊肿摘除术；(3)对于怀疑囊肿恶变者，或囊肿与肠管粘连紧密，无法有效保留与囊肿紧贴的系膜血管时，应考虑术中同时切除囊肿、相邻肠管及系膜，并进行一期吻合；(4)若囊肿较大，或囊肿分布范围广泛且与相邻大血管粘连紧密、不能完整分离时，可行囊肿部分切除联合囊内摘除术；(5)通过腹腔镜探查行囊肿开窗引流、切除，甚至行肠管切除+吻合术，约有33%的患者需要联合切除肠管；(6)有些报道超声引导下囊肿穿刺并注入无水乙醇的方法保守治疗肠系膜淋巴囊肿，但其远期疗效仍有待于进一步的随访研究。

本病例为肠系膜乳糜性囊肿，发病隐匿，无阳性体征，辅助检查为阴性，CT可见一囊实性包块，未见强化，可见肠系膜增厚，成“假包膜”征象。考虑为肠系膜淋巴囊肿出现淋巴管梗阻，导致肠系膜增厚，表现为肠系膜脂膜炎，分析间断腹痛为肠系膜脂膜炎所致。腹腔镜下行手术治疗，给予囊肿完整切除，未破坏肠管主要血运，故不需行肠管切除。腹腔镜治疗，既可明确诊断，亦可以治疗，在临床疑难病例上起到重要作用[2,7]。

参考文献：

[1] Memmo L, Belhaj A, Mehdi A. Feasibility of laparoscopic resection of mesenteric cysts: two case reports[J]. Acta Chir Belg, 2013, 113(1):43-46.

[2] Resta G, Tartarini D, Fabbri N, et al. Laparoscopic resection of a jejunal mesenteric pseudocyst: case report[J]. G Chir, 2014, 35(11-12):279-282.

[3] Goyal S, Verma R, Singh S, et al. Mesenteric Cyst of Transverse mesocolon: a Rare Case Report and Review of Literature[J]. Arch Clini Exp Surg, 2013, 2(3):200.

[4] Prudnick C, Turnbull J, Jarosz S, et al. Benign mesothelial mesenteric cyst: case report and literature review[J]. W V Med J, 2015, 111(3):20-21.

[5] Bhandarwar AH, Tayade MB, Borisa AD, et al. Laparoscopic excision of mesenteric cyst of sigmoid mesocolon[J]. J Minim Access Surg, 2013, 9(1):37-39.

[6] Jehangir W, Hossain M, Vwich Y, et al. Mesenteric Cyst Versus Lymphangioma: A Clinical Conundrum[J]. Am J Med Sci,2015, 350(3):228.

[7] Dinçer M,KC, Senger AS, et al. Laparoscopic treatment of a mesenteric cyst[J]. Prz Gastroenterol, 2016, 11(2):143-144.