纳布啡复合丙泊酚在肠道肿瘤内镜黏膜下剥离术中的应用

封华勋， ，，

(深圳市中医院麻醉科，广东 深圳 518000)

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是一种新型内镜微创治疗，使得内镜肿瘤切除的大小不再局限于2 cm以内，而且能够完整一次性切除，有助于术后更准确的病理判断以及降低复发率[1]。由于其手术时间较普通肠镜检查相应延长且有一定创伤，所以对麻醉技术与患者的状态情况要求较高。对于肠道和胃的ESD，临床中常采用不插管静脉麻醉的方法，食道ESD应考虑在气管插管下进行。临床上主要使用丙泊酚或丙泊酚复合阿片类镇痛药麻醉。纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗剂，其镇静效果类似吗啡，有呼吸抑制作用但不显著，同时其抑制有封顶效应，无心血管不良反应，临床上一般用于术后镇痛。目前纳布啡已应用于临床麻醉手术患者，但有关纳布啡用于ESD的研究较少。本研究对纳布啡复合丙泊酚在ESD术中的应用进行探讨。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2016年1月至2017年6月在我院行ESD的肠道肿瘤患者70例，年龄35～65(47.9±6.5)岁，ASAⅠ～Ⅱ级，依据随机数字表法，分为研究组和对照组，每组35例。研究组术前给予0.1 mg·kg-1的纳布啡，术中给予丙泊酚进行麻醉，对照组单纯给予丙泊酚术中麻醉。排除标准：急诊患者及精神疾病患者、心电图异常且对血流动力学有严重影响者、甲亢甲减患者。2组患者年龄、体质量指数(BMI)、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法术前常规禁食禁饮，入室前30 min行肌肉注射0.5 mg的长托宁，入室后，开放上肢静脉，密切监测患者的脑电双频指数(bispect ral index，BIS)、心电图和血氧饱和度。每例患者常规鼻吸氧导管吸氧，流量2 L·min-1。给予患者面罩加压给氧辅助呼吸，以使氧饱度高于90%。研究组患者以0.1 mg·kg-1静脉滴注纳布啡后靶控输注丙泊酚，丙泊酚选用Mash药代动力学参数，丙泊酚起始剂量为2 μg·mL-1，待患者睫毛反射消失后开始进行ESD手术操作，维持血压、心率平稳，BIS 40～60，根据BIS调整丙泊酚用量，术毕停止用药。对照组单纯靶控输注丙泊酚，方法同研究组。2组术中均合理使用艾司洛尔、尼卡地平等药物，调节患者生命体征，保持血管活性。

1.3观察指标统计2组患者手术与清醒时间，以及丙泊酚用量。评估患者麻醉前及术毕5 min后的警觉/镇静(the observer’s assessment of alertness/sedation scale, OAA/S)评分，记录2组患者术后清醒即刻、清醒后5、15 min时视觉模拟评分(VAS)。

依据以下标准进行OAA/S评分：0分：对挤捏斜方肌无反应；1分：轻度推摇无反应；2分：轻度推摇肩膀或头部有反应；3分：大声或呼喊有反应；4分：正常语调呼喊反应冷淡；5分：正常语调呼喊反应迅速。

2 结果

2.12组患者一般情况比较2组患者体质量、身高、BMI、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

注：1)为χ2

2.22组患者术中及术后情况比较2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组丙泊酚用量显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组患者清醒时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术中及术后情况比较

2.32组患者OAA/S评分比较2组术前OAA/S镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术毕5 min后的OAA/S评分研究组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者OAA/S评分比较 分

2.42组术后清醒即刻，清醒后5、15min时VAS评分比较研究组患者苏醒即刻，清醒后5、15 min VAS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后VAS评分

3 讨论

内镜技术不断发展，内镜根治性切除的实施成为了针对消化道肿瘤的一个新的治疗方向。ESD与传统内镜黏膜切除术相比，有效降低了患者术后复发率和并发症发生率。朱瑞农等[2]研究认为，ESD在提供完整的病理学诊断资料的同时还可以完整切除病变，是值得临床推广的简单有效、安全可靠的治疗手段，而且手术费用低，术后恢复快，并发症少。随着技术的发展，消化道肿瘤的早期检出率逐步提高，这对消化道肿瘤的治疗技术提出了更高的要求。而内镜技术从最早的有效诊断方法，逐渐发展成为了消化道肿瘤的有效诊治方法[3-4]。ESD手术需要较长时间来完全切除病变，在此期间需要患者基本保持体位不动。由于担心手术安全问题和患者不必要体动中断手术进程，进一步增加了ESD手术的镇静镇痛要求。

在胃肠道内窥镜手术中，使用丙泊酚镇静可以使患者更好配合[5-6]。然而，丙泊酚的主要问题是治疗窗窄、缺乏拮抗剂、呼吸抑制风险大[7]。有研究[8]表明，通过持续输注丙泊酚并辅以阿片类药物，增加了ESD手术整体切除和完全切除率。纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗剂，合成纳布啡的目的是提供镇痛同时减少纯阿片受体激动的不良反应[9]。纳布啡拮抗μ受体可引起恶心、呕吐、瘙痒等不良反应，同时对κ受体呈激动作用，临床已证实纳布啡对轻中度疼痛有效[10]。

本文结果显示，研究组患者丙泊酚使用量显著低于对照组，差异有统计意义(P<0.05)；研究组患者术后OAA/S评分低于对照组，差异有统计意义(P<0.05)；研究组患者清醒时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组苏醒多时刻VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，0.1 mg·kg-1纳布啡复合丙泊酚在肠道肿瘤内镜ESD术中可提供良好麻醉效果，并能减少患者麻醉苏醒时间，提高患者术后的舒适度，是一种安全可行的麻醉方法，值得临床推荐和应用。但该方法对医生的手术操作有较高要求，需结合具体情况拟定方案。

参考文献：

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