将糖尿病分为5类分类更精准

张家庆

2018年3月1日，瑞典芬兰专家在网上提前发表于《柳叶刀·糖尿病及内分泌学》杂志上的研究，根据常用的6项实验室指标将糖尿病分为5类，他们的目的主要是有利于区分其预后。目前，此项研究虽然未经世界卫生组织（WHO）及各国糖尿病学会讨论同意，但可供学习参考。

自从发现糖尿病以来，到20世纪七八十年代才开始根据治疗上是否必须用胰岛素把糖尿病分为两型：胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型，英文缩写为IDDM及NIDDM。以后发现对胰岛素的需求并不是那么绝对的，故又简称为Ⅰ型及Ⅱ型。到20世纪末，将罗马数字改为阿拉伯数字，称为1型及2型。对糖尿病分型的研究一直在进行，发现了不少其他类型，尤其是在2型糖尿病中又分出了妊娠糖尿病等。2017年末有人发表研究，认为2型糖尿病中有些实际上是有胰腺功能紊乱的，因此是误诊的，应该称为“3c型糖尿病”。

瑞典芬兰专家所做的这项研究，其资料来自5项有关的科研工作，样本数接近1.5万人。最初是从瑞典一项8 980例新发糖尿病患者（从2008-2016年）的分析研究着手。

研究指标有6项：①谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）；②诊断为糖尿病时年龄；③体重指数（BMI）；④糖化血红蛋白（A1C）；⑤用2法测定稳态模式的胰岛B细胞功能（HOMA2-B）；⑥用上法测定的胰岛素抵抗（HOMA2-IR）。

这里要说明的是：“①”原来是用以诊断1型糖尿病的指标；“⑤”及“⑥”目前在我国大多用的是第1法，即除以22.5，这种简单计算的方法并不准确，原创者早已改良用电脑计算的第2法，即应用C肽数值较准确。这第2法可参见2005年4月《中华内分泌代谢杂志》中的介绍。研究者将上述8 980例患者的6项指标经过统计分析，视某些指标聚集的状况，把这些糖尿病病例分为下列5类。

1.重症自身免疫性糖尿病（SAID） 约占总病例数的6.4%，特点是发病时年轻，体重指数相对较小，代谢控制较差，胰岛素缺乏（胰岛素产生受损），谷氨酸脱羧酶抗体阳性。

2.重症胰岛素缺乏糖尿病（SIDD） 约占总病例数的17.5%，特点是类似于上一型，但谷氨酸脱羧酶抗体阴性，糖化血红蛋白高，发生视网膜病变概率最高。

3.重症胰岛素抵抗糖尿病（SIRD） 约占总病例数的15.3%，特点是有胰岛素抵抗，体重指数高，发生肾脏病变的概率最高。

4.轻度与肥胖有关的糖尿病（MOD） 约占总病例数的21.6%，特点是肥胖，年龄较轻，非胰岛素抵抗。

5.轻度与年龄有关的糖尿病（MARD） 约占总病例数的39.1%，年龄较大，中度代谢改变。

在上述5类糖尿病中，1类基本上相当于原来的1型糖尿病及成人缓发自身免疫糖尿病（LADA），2～5类相当于过去分型的2型糖尿病。

研究者认为，这样分类更接近于个体化医疗，也就是研究糖尿病的精准医学，对确定个体的治疗方案及将来可能发生的并发症有帮助。例如，对某些病例可以及早应用胰岛素，而另外一些病例则不必早用胰岛素。上述1类及第2类的糖化血红蛋白较高，较易发生酮症酸中毒（各为31%及25%），而3～5类则<5%。所以1类有42%用胰岛素，而2类为29%，其他类使用胰岛素者<4%。

以上8 980例研究结果，同样应用于另外4项研究的6 000余例患者，所得出的结果相似。因此，研究者认为可以推广。

《柳叶刀》杂志为此文配发了由加拿大专家撰写的社论。专家认为，此项研究推动医务工作者要作出对临床更有用的诊断，是向精准糖尿病学前进了一步。要考虑年龄对患者预后的作用，其他一些指标将来也可加进去。但无论如何，研究者所用的6项指标分型对预后是有用的，将来要研究各组间的遗传基因结构及分子机制，以说明成人糖尿病异质性的根源。

近些年来，国际与国内对于1型及2型以外的特殊类型糖尿病已经有了不少研究，如上述的被称为“3c型糖尿病”，实际上是继发性糖尿病的一种，在糖尿病前有胰腺外分泌功能改变。还有青少年的成人起病型糖尿病，线粒体脱氧核糖核酸突变相关的糖尿病，成人缓发自身免疫糖尿病等，以及新生儿和孕妇都有特殊的糖尿病改变，这些情况说明仅了解血糖改變是远远不够的。

如果您是一名糖尿病患者，需要不断学习新知识，加强自我健康管理。发现糖尿病的苗头，一定要经过正规医院的检查和诊断，不能自以为是，或者轻信江湖郎中的一些说法，用一些不明不白的治疗，否则等到发生了严重的糖尿病并发症则悔之晚矣！