在儿童斜视、弱视治疗过程中，如何为患儿进行合理的屈光矫治？

李丽红

眼科主任医师、教授，华医纵横中国最具影响力医生。历任中国妇幼保健协会儿童眼保健专业专家委员会副主任委员、儿童眼保健专业委员会副主任委员及儿童眼保健专科建设与拓展学组组长、儿童早期发展专业委员会委员；中国医师协会云南眼科医师分会常务委员、昆明市中小学近视眼防控中心专家委员会委员、昆明市妇幼保健院眼科主任、昆明市儿童医院眼科主任。主编并出版专著：《儿童眼保健与公共卫生》（眼视光专业“十二五”国家规划教材）、《儿童眼病筛查（第1版）》、《实用小儿眼科教程（国际奥比斯）》、《儿童眼病筛查（第2版）》、《孩子的护眼宝典》。在《英国眼科杂志（BJO）》《OSLIRETINA》《中华眼科杂志》等国内外杂志发表科研论文30余篇。

谈到孩子视力差时，大家最先想到的一般是患有近视眼，但是，对于6岁前的儿童来说，近视却不是视力差的主要原因，应该警惕一种儿童常见眼病：斜视、弱视。

弱视是指在视觉发育期间由于各种原因造成的视觉细胞有效刺激不足，视觉发育受到影响，从而造成最佳矫正视力低于同龄儿童水平，或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视（不同年龄正常视力参考值下限：3～5岁→0.5；6岁以上→0.7）。引起弱视的病因主要有：屈光不正（远视、散光、近视）、斜视、先天性白内障、重度上睑下垂等。

弱视的最大危害是患儿不仅双眼或单眼视力低下，而且没有完善的双眼视觉功能，没有精细的立体视觉。单纯近视的儿童，看远模糊，看近清楚，视觉细胞和神经还能受到外界物象的刺激，一般不会衰退，及时配戴矫正眼镜视力就能提高。而弱视则不同，由于视觉细胞和神经长期受不到外界物象的准确刺激而处于沉睡状态，如果不及时矫治，视力便会永久低下，戴眼镜视力也不能提高，因此弱视的危害远远大于近视。

弱视是与发育相关的眼病，因此治疗效果与年龄密切相关，年龄越小，效果越好，绝大部分的儿童弱视在视觉发育期内是可以治愈的。治疗手段则根据不同的病因采用针对性的治疗，配戴眼镜是屈光不正性弱视和斜视性弱视的基础，一副合适的眼镜就是弱视儿童的一剂良药。

一般情况下，视光医师为屈光不正患者配镜时，通常考虑的是满足3个条件：清晰的视力、舒服的感觉、持久的阅读。因此，对青少年近视患者散瞳验光以后通常需要缩瞳后复验，在满足上述3个条件的基础上再确定眼镜处方。如果对患有弱视的儿童也遵循缩瞳后复验，常常会出现这样一种情况，按照散瞳验光的结果配戴眼镜后，视力有时并没有不戴眼镜的视力好，特别是伴有内斜视给予足矫的远视眼以及混合散光的患儿。但是，这只是相对好的裸眼视力，对一个没有矫正过的屈光不正儿童来说，多伴有弱视存在，戴镜视力和裸眼视力都不好的情况下，缩瞳后复验，按照最好矫正视力给予眼镜处方，这样，散瞳验光就失去其准确验光、合理眼镜处方的意义了。

因此，对于小儿眼科医生来说，在满足验光准确的前提下，结合初诊时的眼位、眼球运动、双眼视觉功能、散瞳验光以后按照以下配镜处方原则，大瞳孔情况下就能给出合理的处方。这样对于伴有内斜视足矫的远视眼以及混合散光的弱视儿童来说，大瞳孔状况下戴上眼镜还可以减轻初戴眼镜的不适。

因此，视光医师和验光师在为儿童屈光不正矫治的过程中，需要了解小儿眼科中斜视、弱视矫治方面的技能，以便更好地为儿童屈光不正患者提供视光服务。借此，摘录部分《儿童眼病筛查》第2版的部分内容与视光医师和验光师分享。

儿童斜视、弱视的屈光矫治原则

1.早期干预，给予尽早的、合理的矫治。矫治年龄尽量不要错过视力发育的敏感期，即便年龄偏大，异常程度较重，矫治亦不应轻易放弃。一些致盲性眼病如：早产儿视网膜病变、视网膜母细胞瘤、先天性青光眼、白内障等均应争取尽早治疗，治疗后对相应的屈光问题给予合理的矫治。但是斜视不应盲目过早手术，而应根据屈光状态和注视性质先行屈光矫治和弱视治疗，有建立双眼视的基础时再行手术治疗。

2. 斜视、弱视患儿屈光异常的“矫”与“治”意义不同，前者指光学矫正(对症)，后者为病变治疗(对因)。光学矫正方法包括配镜及手术，矫治方法不仅要求有效，而且还要求合理、实用、经济、无害，在现有条件下，儿童均需配镜。对于儿童配镜矫治还应特别注意实施中的依从性（包括家长的依从性）。

3. 儿童近视眼矫治目的是提高远视力，控制近视发展，防治合并症。目前仍以光学矫正为主，3岁左右即可戴镜。由于光学矫正的效果较好，并且根据屈光状态的变化可及时更换，对儿童来说是永远不可替代的矫治方法，有条件者早年可以考虑试配接触镜或角膜塑形镜。现有的一些药物及理疗方法多不成熟，均应衡量利弊，三思而行。渐进多焦镜的作用尚待长期观察后再下结论。后巩膜加固术目前亦不应轻易列为常规疗法。

4. 儿童验光与配镜。儿童配镜有其特殊性，是一种医疗行为，目的并非仅为光学矫正、增进视力，而主要在于治疗、促进视觉功能的正常发育。要在正确掌握儿童屈光特点、变化规律及与斜视关系的基础上，明确戴镜目的，是治疗性配镜还是增视性配镜等分别对待，并通过准确、客观的诊断性验光，根据不同需要，合理处方并选择合适的眼镜。远视力不能作为选定配镜处方的唯一依据，如一些屈光调节性内斜视、远视、混合散光患儿初戴镜时，远视力不仅未见改善，而且复查时亦有可能不见提高甚至更差，或戴镜视力与不戴镜一样。然而，通过检查常可发现，其他功能指标己有明显改善。要与家长做好充分的交流与沟通，取得家长的信任与合作，为孩子提供一个科学合理的矫治处方。

儿童配镜处方均应以静态屈光为基础，以客观验光为依据，特别是不能依据缩瞳后的动态屈光和视力来确定眼镜处方。一些患儿即便动态屈光已呈现明显近视，亦不应随意处方近视镜片，要根据静态屈光结果确定合理配镜处方，不要盲目迎合或满足患儿及家长的要求，随意更改眼镜处方的度数。

生理性远视眼不要过早配镜，可随访观察。屈光度较高、显著散光、屈光参差应早期配镜，并且长期坚持戴镜，辅以遮盖及训练，防治弱视，保持或恢复双眼单视，亦可试配接触镜或适时考虑手术。没有内斜视的远视眼配镜处方一般要扣除生理值，以保障调节功能的正常发育。一些远视患儿初戴镜时，可能不适应，只要处方准确合理，亦不要轻易更改或放弃。可根据视力、屈光及眼位等情况，指导适应方法（如试点1﹪阿托品眼膏）。强调定期或及时随访，以便了解屈光与视力动态变化，及时更换眼镜。

伴有内斜视的远视眼，即使远视度数在生理值内，也不要放弃配戴眼镜，坚持戴镜半年，确认内斜与调节无关，单眼内斜转变为交替性斜视或双眼视力相近以后进行手术治疗。o