一站式复合再血管化技术治疗冠状动脉多支病变患者的30天预后评估

沈刘忠，胡盛寿，徐波 ，吴永健， 吕锋，熊辉，李立环

复合再血管化技术基于内、外科治疗的优势，在心脏团队紧密配合下对冠状动脉多支病变进行完全再血管化治疗。外科医师采用微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）将左乳内动脉吻合于前降支，其他非前降支病变由内科医师进行介入治疗。自1996年Angelini等[1]率先将该技术应用于临床以来，国内外已有数十家中心先后报道了应用经验，累计数量超过2 000例，证实了该技术在相应适应症人群中具有较好的可行性和重复性[2]；然而，相关报道中，绝大多数样本量不足100例，且90%以上采用分期策略[3]；对于一站式复合再血管化技术的应用尚缺乏较大样本量报道，在临床实践中的安全性及有效性尚需进一步评估。本研究回顾了单中心533例一站式复合再血管化技术治疗冠状动脉多支病变的经验，并与同期非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）后30天结果进行比较，评价一站式复合再血管化技术治疗冠状动脉多支病变的安全性及有效性。

1 资料和方法

1.1 患者选择：2009-01至2017-01因冠状动脉多支病变在阜外医院接受一站式复合再血管化治疗的患者共533例（一站式复合技术组）；同期共12 685例患者接受OPCABG手术。通过对术前主要危险因素进行Logistic回归分析计算倾向性评分，采用最邻近配比的方法筛选OPCABG患者533例（OPCABG组）与一站式复合再血管化技术患者进行1：1配对。研究总体流程见图1。

一站式复合再血管化技术适应证[4]：（1）无保护左主干病变；左前降支严重钙化、完全闭塞、分叉病变等不适合行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），同时非前降支病变适宜行PCI，并重要器官功能不全、升主动脉严重钙化、缺乏适宜桥血管材料等行传统手术高危的患者。排除标准：术前造影提示左锁骨下动脉、左乳内动脉狭窄，前降支肌桥，需同期行瓣膜置换、修复或者涉及其他主动脉操作，非前降支病变不适合行PCI（新鲜血栓，冠状动脉直径小于1.5 mm）。

图1 研究流程图

同期接受OPCABG手术患者的纳入匹配标准：（1）包括前降支病变的冠状动脉多支病变；（2）前降支通过左乳内动脉旁路移植完成再血管化治疗，非前降支病变通过大隐静脉旁路移植完成再血管化治疗。排除标准为：（1）二次手术；（2）同期实施其它心脏手术；（3）血流动力学不稳定等需急诊手术患者。

1.2 手术过程：（1）一站式复合技术组：手术流程及抗凝策略参见文献[4-6]，简述如下：手术在复合手术室内进行，静脉内使用肝素100～200 U/Kg，保持激活凝血时间（ACT）在250～300 s。经胸骨下端小切口直视下游离左乳内动脉备用，常温不停跳下完成与前降支吻合。术毕鱼精蛋白中和，常规止血关胸。经皮穿刺股动脉，由介入医师选择引导丝和支架类型。先行冠状动脉造影评价左乳内动脉至前降支旁路质量，证实其通畅后经胃管给予氯吡格雷负荷剂量300 mg后对非前降支病变行PCI。术前持续服用阿司匹林100 mg/d至手术当日，停用氯吡格雷至少5天。术后第一天若胸液无明显增多即开始抗凝治疗，阿司匹林300 mg/d服用1个月后改为100 mg/d长期服用，氯吡格雷75 mg/d服用12个月。（2）OPCABG手术组：采取正中胸骨切口，在非体外循环下完成桥血管远端吻合，近端吻合借助主动脉侧壁钳完成。术前阿司匹林及氯吡格雷停服至少5天；术后阿司匹林100 mg/d维持终生。

1.3 研究终点：本研究主要终点是术后30天主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、心肌梗死、脑血管事件及再血管化事件；次要终点为术后住院结果，包括术后机械通气时间、重症监护室（ICU）停留时间及术后住院时间，24 h胸管引流量、胸管总引流量及血制品使用情况等。

1.4 统计学方法：所有统计学分析均使用SAS9.4统计软件。倾向值通过Logistic回归模型估算得出，进入回归模型的自变量基于之前研究及与结果相关的基础变量中选出[4-6]；应用预设的SAS匹配宏程序，对倾向值按小数点后位数从5到1进行无重复“贪婪”匹配。匹配后两组均衡性使用标准差异值（SD）进行评估，其小于10认为两组具有较好均衡性[7]。计量资料用均数±标准差表示，计数资料以构成比表示。结果分析统计基于两组匹配性质，连续性结果变量应用Wilcoxon秩和检验统计对比、数据以中位数与四分位距表示；分类双变量结果变量应用Logistic回归模型（使用广义评估方程）统计分析、数据以例数及百分比表示；两组中期MACCE应用Marginal Cox模型进行统计评价[8，9]。

2 结果

2.1 匹配结果：每1例接受一站式复合再血管化技术治疗患者均成功匹配1例OPCABG患者，所有纳入匹配模型的基础变量在匹配后均具有较好均衡性（表1），未纳入匹配模型变量亦有较好均衡性（表2）。

表1 两组患者纳入匹配模型的基础变量[例（%）]

表2 两组患者未纳入匹配模型的基础变量[例(%)]

2.2 两组患者手术结果：一站式复合技术组533例患者均于复合手术室内接受了微创左乳内动脉至前降支旁路移植术，非前降支病变患者人均支架置入数量为（1.6±0.9） 枚，长度为（35.0±20.3） mm（表 3）。OPCABG组533例患者均接受了左乳内动脉至前降支旁路移植术，针对非前降支病变共完成1 119支大隐静脉旁路吻合，平均远端吻合口为（2.1±0.6） 个（表4）。

表3 一站式复合技术组患者再血管化情况

表4 OPCABG组患者再血管化情况

2.3 两组患者术后住院结果（表5）：与OPCABG组对比，一站式复合技术组术后ICU停留时间[21.7（19.8，42.4） h vs 41.6（23.6，70.0） h，P＜0.001]及术后呼吸机使用时间[12.6（9.3，15.7） h vs 16.0（12.8，18.7） h，P＜0.001]均显著缩短；24 h胸管引流量[502 （312，694）ml vs 688（519，940） ml，P＜0.001]及胸管总引流量 [714（523，971）ml vs 965（716，1 220） ml，P＜0.001]均显著减少，同时降低了二次开胸止血比例（0.2% vs 1.9%，P=0.037），差异均有统计学意义。一站式复合技术组术后血制品使用率（19.7% vs 34.0%，P=0.024），红细胞使用率（14.4% vs 25.1%，P=0.023）及血浆使用率（14.8%vs 24.0%，P=0.030）均显著低于OPCABG组，差异均有统计学意义。两组术后住院时间[6.8 （6.4，7.9）d vs 7.7 （6.7，9.0）d，P=0.546]差异无统计学意义。

表5 两组患者术后早期结果

2.4 两组患者术后30天随访结果（表6）：两组患者于术后30天完成门诊或电话随访，随访资料均完整。结果显示一站式复合技术组全因死亡率与OPCABG组差异无统计学意义（0.2% vs 0.4%，P=0.711），总体MACCE发生率差异无统计学意义（0.4% vs 1.5%，P=0.429）；随访期间心肌梗死发生率（0.0%vs 0.4%，P=0.168）、再血管化事件发生率（0.2% vs 0.0%，P=0.591）及脑血管事件发生率 （0.0% vs 0.8%，P=0.079）差异均无统计学意义。

表6 两组患者术后30天主要不良心脑血管事件[例(%)]

3 讨论

相比较分期复合技术，一站式策略避免了患者在手术室、导管室间的转运及二次麻醉，简化了临床操作，最大程度地降低了分期策略中外科手术与PCI治疗间期未处理的狭窄冠状动脉灌注区域心肌缺血风险[4，10]，但一站式治疗策略的围术期安全性及与传统治疗方式治疗结果的比较尚鲜有报道，一定程度上也限制了一站式策略的推广应用。本研究通过回顾单中心533例数据，试图为回答以上两个临床问题提供参考与证据。

当前关于一站式复合技术安全性的最大顾虑基于其抗凝策略，能否平衡两个看似矛盾的方面：第一，PCI围术期双联抗血小板药物治疗是否增加外科操作术后的出血风险？本研究结果显示，较传统的外科手术方式，一站式复合技术并未增加术后出血风险，且引流量显著较少，降低了血液制品使用率，因出血导致的二次开胸发生率也显著降低（0.2%vs1.9%，P=0.037)。一站式复合技术中外科部分仅需完成左乳内动脉至左前降支吻合，操作时间短，且通过MIDCAB技术完成，较传统的正中开胸手术显著降低创伤，这也是复合技术对比OPCABG并未增加围术期出血风险的根本原因。Harskamp等[11]2014年报道了103例复合技术与同期515例传统冠状动脉旁路移植术比较的结果，也显示并未增加围术期出血风险，且基于该技术的微创特性，术后引流量及血液制品使用率显著降低。第二，外科围术期的炎症反应是否增加支架内血栓形成的风险，是否增加围术期心肌梗死等不良事件？本研究533例围术期随访结果显示，一站式复合技术治疗后未有因支架内急性血栓形成导致的心肌梗死及再血管化事件，与OPCABG组相比差异无统计学意义。Leacche等[12]2013年报道了80例复合技术与同期301例冠状动脉旁路移植术比较的结果，也提示两组患者术后30天心肌梗死等复合终点事件差异无统计学意义。以上良好结果的取得，其潜在原因包括：（1）当前采用的抗凝策略中，术前持续使用阿司匹林，于PCI前经鼻胃管给予负荷量氯吡格雷，术后常规使用双联抗血小板药物治疗。我们既往的抗凝强度检测研究已证实该抗凝策略可达到与传统PCI抗凝治疗策略相似的血小板活性抑制效果，有效保证了支架置入后抗凝强度[13]。（2）一站式复合技术中的微创特性，较传统外科手术已显著降低了术后炎症反应；对于介入治疗最为挑战的前降支复杂病变，已通过左乳内动脉至左前降支旁路吻合完成再血管化治疗，在通畅的左乳内动脉旁路保护下，后续PCI治疗非前降支病变的风险及难度得以有效降低；与完全通过PCI治疗多支病变相比，显著降低了置入的支架数量及长度，减少了长时间PCI操作对血管腔的刺激及大量支架置入后的炎症反应。本中心既往曾报道过一站式复合技术组与PCI治疗多支病变的结果，一站式复合技术组平均每位患者仅需置入1.6枚支架，长度为35 mm，同期PCI治疗相似多支病变，需置入2.7枚支架，长度达62.8 mm[4]。

一站式复合再血管化技术保留左乳内动脉至左前降支旁路的优势，同时通过术中即刻造影评价、确认其质量，如有吻合口狭窄及旁路血管扭曲等，则即刻外科矫治[2]。高质量的左乳内动脉至左前降支旁路是一站式复合技术取得与传统OPCABG相似的、较低的围术期死亡率的基础[2，14]。与OPCABG相比，复合再血管化技术完全避免了升主动脉操作和搬动心脏暴露靶血管造成灌注血压的波动，可有效降低术后脑血管事件的发生率[4]。本研究中一站式复合技术组未有脑血管事件发生。对于升主动脉弥漫粥样硬化病变患者，复合再血管化技术提供了一种新的治疗选择。在临床实践中，大量患者对于冠状动脉旁路移植术需正中开胸、使用体外循环可能、获取大隐静脉等桥血管等产生的创伤有明显抵触，进而影响了心脏团队针对其病情选择最佳再血管化方式的决策[10，15]。对于这部分患者，一站式复合再血管化技术提供了另一种安全有效的微创治疗方式。

研究局限性：首先，该研究属于单中心回顾性研究，虽然通过倾向值匹配研究模拟随机化过程，但仍会导致一定程度的选择偏倚。第二，虽然该研究样本量较同类研究多，相对于传统再血管化治疗方式的对比研究，该研究样本仍较小。进一步验证一站式复合技术的临床效果，需要更多的例数积累及前瞻性临床试验的探索。

结论：对于多支冠状动脉病变患者，一站式复合再血管化技术是一种安全、可行的冠状动脉再血管化治疗手术方式。与OPCABG相比，降低了创伤，获得了相似的早期治疗效果。

参考文献

[1] Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation[J]. Lancet, 1996, 347 (9003): 757-758.

[2] Hu S, Gao R. Hybrid coronary revascularization for multivessel coronary artery disease[J]. Coron Artery Dis, 2014, 25 (3): 258-265.DOI: 10. 1097/MCA. 0000000000000085.

[3] Panoulas VF, Colombo A, Margonato A, et al. Hybrid coronary revascularization: promising, but yet to take off[J]. J Am Coll Cardio,2015, 65 (1): 85-97. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2014. 04. 093.

[4] Shen L, Hu S, Wang H, et al. One-stop hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease: 3-year follow-up results from a single institution[J]. J Am Coll Cardio, 2013, 61 (25): 2525-2533. DOI: 10.1016/j. jacc. 2013. 04. 007.

[5] Hu S, Li Q, Gao P, et al. Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multivessel coronary artery disease[J]. Ann Thorac Surg, 2011, 91 (2): 432-438. DOI: 10. 1016/j.athoracsur. 2010. 10. 020.

[6] Zhou S, Fang Z, Xiong H, et al. Effect of one-stop hybrid coronary revascularization on postoperative renal function and bleeding: a comparison study with off-pump coronary artery bypass grafting surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 147 (5): 1511-1516. DOI:10. 1016/j. jtcvs. 2013. 05. 026.

[7] Austin PC, Grootendorst P, Anderson GM. A comparison of the ability of different propensity score models to balance measured variables between treated and untreated subjects: a monte carlo study[J]. Stat Med, 2007, 26 (4): 734-753. DOI: 10. 1002/sim. 2580.

[8] Austin PC. Propensity-score matching in the cardiovascular surgery literature from 2004 to 2006: a systematic review and suggestions for improvement[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 134 (5): 1128-1135.DOI: 10. 1016/j. jtcvs. 2007. 07. 021.

[9] Song Z, Shen L, Zheng Z, et al. One-stop hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass in patients with diabetes mellitus[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 151 (6):1695-1701. DOI: 10. 1016/j. jtcvs. 2016. 01. 049.

[10] 熊辉, 沈刘忠. 杂交技术治疗冠状动脉多支血管病变: 现状和展望[J]. 中国循环杂志, 2014, 29 (2): 81-83. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2014. 02. 001.

[11] Harskamp RE, Walker PF, Alexander JH, et al. Clinical outcomes of hybrid coronaryrevascularization versus coronary arterybypass surgery in patients withdiabetes mellitus[J]. Am Heart J, 2014, 168 (4): 471-478. DOI: 10. 1016/j. ahj. 2014. 06. 027.

[12] Leacche M, Byrne JG, Solenkova NS, et al. Comparison of 30-day outcomes of coronary artery bypass grafting surgery verus hybrid coronary revascularization stratified by SYNTAX and euroSCORE[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145 (4): 1004-1012. DOI: 10. 1016/j.jtcvs. 2012. 03. 062.

[13] Gao P, Xiong H, Zheng Z, et al. Evaluation of antiplatelet effects of a modified protocol by platelet aggregation in patients undergoing "onestop" hybrid coronaryrevascularization[J]. Platelets, 2010, 21 (3): 183-190. DOI: 10. 3109/09537101003592700.

[14] Diegeler A. Hybrid coronary revascularization: the best of 2 worlds?[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 68 (4): 366-367. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2016. 05. 029.

[15] 沈刘忠, 陈绪军, 强中强, 等. 桡动脉与大隐静脉在老年人冠状动脉旁路移植术中应用的对比研究[J].中国循环杂志, 2013, 28 (3):183-186. DOI: 10.3969/j. issn. 1000-3614. 2013. 03. 008.