经皮神经电刺激联合上肢运动拉伸治疗卒中后肩痛

谢卫东

（华润凤凰北京市健宫医院疼痛科，北京100054）

肩痛是脑卒中后常见的一种并发症。卒中病人发病率在9%～40%左右，并有致残性[1]，严重影响了病人的全面康复和生活质量，因此，对卒中后肩痛病人进行有效治疗有积极意义。临床研究表明，低频电刺激对神经病理性疼痛有良好镇痛效果并能明显改善肩关节活动度[2,3]，为研究经皮神经电刺激联合肩关节运动拉伸疗法治疗卒中后肩痛的临床疗效，选择我院2015年8月至2017年8月的卒中后肩痛病人120例作为研究人群。现将研究结果如下总结：

方 法

1.一般资料

经过医院临床试验伦理委员会批准和家属的知情同意后，采用非随机对照，选择我院2015年8月至2017年8月的卒中后肩痛病人120例，根据病人门诊就诊时间将临床试验分两个阶段，第一阶段2015年8月到2016年8月的病人为观察组，第二阶段2016年9月到2017年8月的病人治疗为对照组，各60例。其中：观察组60例，男性33例，女性27例，年龄45～68岁，平均年龄(56.16±11.23)岁，病程2～5年，平均病程(3.24±0.38)年。对照组60例，男性35例，女性25例，年龄48～68岁，平均年龄(58.56±10.84)岁，病程1～6年，平均病程(4.24±0.06)年。两组病人性别、年龄以及病程等对比有较小差异，不存在统计学意义(P＞ 0.05)。纳入标准：120例病人均经过国家卫生部发布的“2012年缺血性脑卒中诊断和诊疗质量控制行业标准”确诊为脑卒中综合征。排除标准：器官功能严重衰退与精神疾病病人。

2.治疗方法

所有病人患肩应用运动拉伸疗法每天治疗1个小时：病人采取半坐卧位，医生引导病人被动将肩关节尽量向外伸展，每隔10分钟拉伸一次，持续1分钟。并告知病人将患肢屈曲位向后进行转动，用枕头稳定后背作为有力支撑，致使患肢肩关节、手臂得到充分锻炼。通过适当的运动拉伸锻炼消除病人肩胛骨、大小圆肌及肩袖肌群痉挛情况，并对肩胛骨周边区域的肌肉群定期进行按摩促进血液循环，鼓励病人将正常上肢辅助患肢做向上做提拉的动作；运动拉伸结束后医师对病人患肢肩背肌肉群进行按摩、拍打确保肌肉放松，拉伸过程中病人肩关节的活动范围不宜过大以免出现新的损伤，保证病人能进行正常的前臂屈伸、肩部上提或者下沉，持续治疗20次（1个月）。

观察组在采取上述拉伸运动疗法基础上进行经皮神经电刺激治疗：对病人的患肩颈部周围肌肉的激痛点筛选5～8处进行低频神经电刺激(2 Hz)，选用低频脉冲镇痛器（批号：20140110，湖南天恩医疗器械有限责任公司），每处激痛点电刺激治疗时间2～5分钟，每天1次，持续治疗20次（1个月）。

3.观察指标

分别在治疗前、治疗后1个月采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、日常生活能力量表(ADL)和欧洲肩关节协会的评分系统(Constant-Murley Scale,CMS) 评定标准对两组病人的疼痛和功能情况进行评价

4.统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±SD) 表示，组间比较采用配对t检验；计数资料采用卡方检验；P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人VAS比较

两组病人在治疗前测VAS，经过20次治疗后（1个月）再进行一次疼痛评分，两组病人治疗前的VAS评分无明显差异，治疗1个月后VAS评分均明显低于治疗前（P＜ 0.05）。观察组治疗后的VAS评分明显低于对照组（P＜ 0.05，见表1）。

2.两组病人ADL、GMS对比

观察组病人60例，治疗前ADL、CMS与对照组的对比差异无统计学意义(P＞ 0.05)；观察组病人60例，治疗后ADL、CMS与对照组的对比差异明显(P＜ 0.05)。两组病人具体观察指标评分对比情况见表2。

表1 两组病人治疗前后VAS评分比较(n =60,±SD)

表1 两组病人治疗前后VAS评分比较(n =60,±SD)

*P ＜ 0.05，治疗前后比较；△P ＜ 0.05 与对照组比较

组别 治疗前 治疗后1月观察组对照组4.93±0.83*2.00±0.64 4.83±1.02△3.02±0.60

表2 两组病人观察指标评分对比(n =60,±SD)

表2 两组病人观察指标评分对比(n =60,±SD)

*P ＜ 0.05，治疗前后比较；△P ＜ 0.05，与对照组比较

察组39.26±13.21*65.15±12.385.86±1.21*22.34±4.36照组38.18±12.82△48.27±10.266.05±1.32△19.17±1.31组别 治疗前ADL 治疗后ADL治疗前CMS)治疗后CMS观参

讨 论

脑卒中后肩痛是脑卒中后偏瘫病人临床常见并发症之一．表现为肩关节活动时的疼痛增加和运动受限，尤其是肩关节外旋和外展时最为明显。脑卒中后肩痛并不是单一原因造成的，可能涉及到多种病理机制，加上本身的疾病复杂性，使得脑卒中后肩痛的确切病因很难确定，目前的病因学说有：运动解剖学异常导致肩肱节律的改变，肩关节半脱位，肌痉挛，肩胛骨位置的改变导致翼状肩的出现；关节囊粘连等结构方面的学说和中枢功能方面的改变：中枢性肩痛和反射性交感神经性营养不良等。

目前临床上对卒中后肩痛的治疗主要有药物和局部治疗；口服药物主要是解痉药、非甾体消炎药以及小剂量糖皮质激素，但其效果尚有争议。一般认为，解痉药可辅助物理治疗， 起到抗痉挛作用。高怀民等[5]研究显示，口服巴氯芬对中枢性肌痉挛有明显治疗作用。Braus等[6]给36例偏瘫肩痛病人口服小剂量糖皮质激素，其中31例的肩痛症状在治疗后10 d缓解。局部治疗包括糖皮质激素类、星状神经节阻滞以及肉毒毒素局部注射。研究显示，卒中后尤其伴有明确的冈上肌腱炎或肩峰下滑囊炎的病人，给予关节内局部注射糖皮质激素能明显改善疼痛症状，最大治疗效果出现在注射后2周内。近几年研究较多的是肉毒毒素A (BTX-A)注射，多数研究证明，其对上肢痉挛的治疗有效[7.8]。

强制性运动疗法是20世纪80年代兴起的神经康复疗法，该疗法鼓励卒中病人在生活中大量使用患肢进行运动锻炼，经过临床验证，该疗法可以明显提高脑卒中后患侧上肢完成运动的质量；该疗法的优点是需要的人力（投入）少，花费少，能达到较好的治疗效果。其理论基础来自于行为心理学和神经科学的研究成果——“习得性废用(learned non-use)”的形成及其矫正过程[9]。目前运动疗法已经成为治疗脑卒中的常规的方法，我们在该疗法的基础上进行运动医学中的拉伸锻炼，在治疗中保持肩关节最大活动度1分钟，以巩固增加强制性运动疗法效果。

经皮神经电刺激是低频电刺激疗法，其通过皮肤电极将特定的低频脉冲电流输入人体， 能选择性激发传入感觉粗纤维神经，兴奋脊髓胶质细胞而阻断疼痛冲动传入，同时，低频电刺激能使机体产生内源性阿片肽类物质，诱导内啡肽合脑啡肽在中枢的释放和表达，通过内源性阿片镇痛系统发挥镇痛[10]；还可以明显改善肩关节活动度[3]。本研究在低频电刺激疗法镇痛的基础上联合运动拉伸疗法，对病人患肢进行有效锻炼并促进其血液循环，能逐步改善临床疼痛症状和肩关节活动度。

本研究观察到：经皮神经电刺激联合运动拉伸疗法治疗卒中后肩痛的疗效明显，相对较其他治疗方法，经皮神经电刺激联合运动拉伸疗法具有安全性高、零不良反应、费用低等优点，适合病人在家治疗；具有临床推广应用价值。

参 考 文 献

[1]Ingrid L,Ann-Cathrin J,Bo N,et al.Shoulder pain after stroke a prospective population-based study.Stroke,2007,2:343.

[2]马迎存,毛鹏,樊碧发,等.经皮穴位电刺激治疗带状疱疹后神经痛的频率特异性.中国疼痛医学杂志,2016,22(10):763 ～ 767.

[3]唐朝正,丁政,张晓莉,等.经皮神经电刺激在脑卒中后肩手综合征的应用.中国疼痛医学杂志,2015,21(6):458 ～ 461．

[4]Mankh G,Niessen H,DIrkjan H.Relationship among shoulder proprioception,kinematics and pain after stroke.ArchPhysIViedRehabilt,2009,90:1557 ～ 1564.

[5]高怀民,瓮长水.用巴氯芬片剂治疗肌痉挛的临床研究.中国康复医学杂志,2003,18(6):358 ～ 359．

[6]Brausd F,Krauss JK,Strobel J.The shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial.Ann Neurol,1994,36(5):728 ～ 733.

[7]Snels AK,Beckerman H,Twisk WR,et a1.Effect of Triamcinolone acetonide injections on hemiplegie shoulder pain a randomized clinical trial.Stroke,2000,31(10)l 2396 ～ 2410.

[8]Dekker JHM,Wagenaar Rc.The painful hemiplegic shoulder: effect of intra-articular triamcinolone acetonide.Am J Phys Med Rehab,1997,76(1):43 ～ 48.

[9]方翠霓,刘佳.强制性运动疗法对老年脑卒中患者上肢运动功能、生活质量及认知功能的影响.中国老年学杂志,2018,22(4):783 ～ 785.

[10]韩济生.针刺镇痛原理.上海.上海教育出版社,1999.