CT引导保留黄韧带PEID治疗腰5/骶1椎间盘突出症探讨

钟 琼 冉 兵 邓 欣 吴 韵 刘 勇 杨 俊 付 敏 陈新荣 温新院 魏 俊

（赣南医学院第一附属医院疼痛科； 赣南医学院疼痛医学研究所；赣州市疼痛医学工程技术研究中心，赣州 341000）

经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除技术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD) 已发展为治疗腰椎间盘突出症的标准术式之一，目前有椎间孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy PETD) 和椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy PEID) 两类技术。因髂嵴的原因导致“kambin”三角区过小及穿刺角度受限，在大部分L5/S1椎间盘突出病人中行PETD会出现置管困难，且大多需行小关节部分去除，因而对于L5/S1椎间盘突出[1～3]仍存在很大局限性。PEID成功地弥补了PETD在这方面的缺陷，但多数学者在C臂下完成，需切除黄韧带暴露神经根。CT引导下PEID开展较少，是否有其自身优势研究较少，术中保留黄韧带，保存椎管及脊柱后纵韧带复合体的完整性和功能价值仍需进一步探讨。本研究在CT引导下行保留黄韧带PEID手术，通过观察其临床疗效及并发症的发生情况评估该技术的有效性和安全性，为进一步优化、推广脊柱内镜技术提供依据。

方 法

1.一般资料

本研究收集2014年9月至2016年3月共 106例L5/S1椎间盘突出病人，均接受CT引导下PEID治疗，其中男63例，女43例；年龄18～86岁，平均48.6±0.4岁；病程平均 9.3 个月；突出型15例，脱出型24例，脱垂型56例；游离型11例。

纳入标准：①以单侧下肢神经根性放射痛为特点，可合并腰痛；②疼痛侧肢体出现相应感觉异常和（或）肌力下降及腱反射减弱；③神经根牵拉试验阳性；④术前CT和（或）MRI检查提示相应节段腰椎问盘髓核突出或脱出，压迫神经根；⑤保守治疗3月以上且无效。

排除标准：①术前有明显腰椎退变性畸形者，腰椎不稳及腰椎滑脱者；椎间盘有明显钙化者；②中央型突出（双侧症状）、极外侧型及多节段突出症病人；③椎板间隙宽度低于15 mm者；④交流困难不能良好配合局麻手术者，有严重心肺功能不全者，有出血倾向或严重凝血功能不全者，精神异常病人。

2.治疗方法

设备：螺旋CT机(西门子 SOMATOM Spirit)、脊柱内镜手术系统、CT数字后处理系统。

术前详细交代病情及手术风险、并发症及可能的处理措施，病人及家属表示理解并签字同意。术中病人俯卧CT机架床，胸髂部垫枕约10 cm，腹部悬空。酮咯酸氨丁三醇注射液60 mg静脉推注。造影剂选择美兰1 ml + 碘海醇9 ml配伍。

3.手术方法

扫描前术区体表中线放置金属定位标，CT扫描目标椎间盘，逐层显示突出物、硬膜囊、神经根，若突出物为腋下型，则规划手术穿刺靶点为神经根腋下，若为腹型或肩上型，则靶点为神经根肩上，避开硬膜囊与神经根，在体表寻找最佳穿刺点，与靶点连线，此穿刺点到定位标的距离为旁开距离，连线角度和深度为穿刺角度和深度（见图2）；常规消毒铺巾局麻，取12#×150 mm穿刺针经设计入路进针至黄韧带表面，CT扫描确认位置无误，再突破黄韧带进入椎管，回抽无液、无血，注入0.5%利多卡因10 ml，后进针达椎体后壁深度，再次CT扫描确认目标位置无误（见图3）；如穿刺针可直接进入突出物或盘内，可在突出物或盘内注射造影剂1～2 ml，使突出物及盘内显影，如不能进入盘内，可取9#×150 mm穿刺针经椎间孔入路穿刺行盘内造影（见图4）；顺穿刺针置入导丝，切开皮肤约7 mm，顺导丝逐级旋入1～5级扩张套管，把黄韧带扩开，置入工作通道，CT扫描定位，并通过调整窗宽窗位消除金属伪影，清楚显示工作通道前端位于椎体后缘近突出物处（见图5）；经工作套管置入内镜，镜下摘除突出物，处理椎间盘破口及盘内残余游离髓核组织。镜下观察突出椎间盘清除干净，无活动性出血，神经根松弛，硬膜囊搏动好，镜下置入导丝，并同时拔除内镜及工作通道，显示黄韧带未被切除而是完整闭合，CT扫描观察突出物是否清除干净，硬膜囊、神经根是否回纳（见图6），如有可能影响手术效果残留物，可经导丝再次置入工作套管摘除；术毕切口缝合。

4.术后处理

术后绝对卧床2小时可下床，第2天进行下肢功能锻炼，4周内带腰围保护，6周后可进行腰背部功能锻炼但避免提重物。均不予预防性抗感染治疗。

5.观察指标

所有病人均观察术前（T0）及术后1天（T1）、术后1月（T2）、术后6月（T3）的疼痛视觉模拟法(visual analogue scale,VAS)评分及Oswestry功能障碍指数(oswestr disability index,ODI)；利用改良Macnab评价标准得出优良率。记录相关并发症。

6.统计学分析

所有数据均采用SPSS 14.0软件进行数据统计分析。定量资料的统计学描述使用均数±标准差(±SD)，两组比较采用重复测量方差分析，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

所有手术均在CT引导下顺利完成，手术时间65～110 min，平均70.8±15.6 min，其中腋下入路77例，肩上入路29例。病人的术前及术后1天、1个月、及6个月VAS评分及ODI指数（P≤0.01，见表1、图1）。术后6个月时MacNab评分，优81例，良22例，术后复发判定为差3例。

本组病例未出现硬膜囊损伤、脑脊液漏、椎间盘残留、椎间隙感染等并发症。6例病人术后出现相应下肢麻木感加重，均在3～5天内缓解，不影响生活质量。

讨 论

PEID主要治疗L5/S1椎间盘突出病人，这是其特殊解剖结构特点所决定[1]：①腰椎从L1-L5椎体及关节突逐渐增大，L5/S1椎间孔最小；②约1/3病人由于髂嵴高，即两侧髂嵴最高点连线水平超过L4椎体下1/3处，经椎间孔入路时L5/S1椎间孔穿刺角度太大，“kambin”三角区过小，再加上L5横突容易肥大，一定程度上影响穿刺角度及穿刺点的选择，因此，L5/S1的侧后路手术途径具有一定的难度和操作风险，椎管探查及盘内处理非常困难；③腰椎板间隙自上而下有逐渐增大趋势，大多数L5/S1椎板间隙足够宽可保证工作管道安全置入。但C臂下手术有“半盲穿”的风险，如何提高手术穿刺的安全性？我科一直在探索CT下PEID手术的有效性、安全性及可行性。

1.CT引导PEID手术在L5/S1椎间盘突出的应用

Choi 及赵学军等[2,3]国内外学者经椎板间孔入路治疗L5/S1椎间盘突出，可有效避开髂棘的遮挡，穿刺成功率高，更直接地从突出的椎间盘上方摘除椎间盘碎片，无需进行扩大椎间孔等操作。因此手术时间更短、效率更高，也避免了医源性损伤。但因C形臂引导下手术无法确保工作套管置入过程中对椎管内神经组织的保护，术中转开放手术、硬膜撕裂、神经根损伤、脱出物残留等发生率较高。

图1 术前、术后VAS评分及ODI变化趋势图

表1 术前及术后各时间点VAS及ODI (n = 106,±SD)

表1 术前及术后各时间点VAS及ODI (n = 106,±SD)

术前 术后1天 术后1月 术后6月 F值VSA 7.5±2.0 2.4±1.1 1.1±0.3 0.8±0.2 3292.0 ODI 71.6±12.7 30.5±8.6 20.3±5.0 19.4±3.2 6334.9

图2 术前CT引导下精准手术入路设计

图3 穿刺针在CT引导下到达目标点

图4 CT引导椎间盘造影显示突出物充分显影

图5 CT引导下工作套管到达目标位置

图6 术后CT提示突出物已取出、硬膜囊充盈回位、黄韧带完整

本研究在CT引导下采用PEID技术治疗各型L5/S1椎间盘突出病人106例，手术前对L5/S1椎板间隙进行水平扫描及倾斜一定角度（约10o～15o）扫描测量椎板间最大横径、纵径及与上位棘突的位置关系，评估工作套管置入的可行性，入选病例均成功置入工作管道并顺利进行手术，随访发现术后VAS评分及ODI指数较术前明显下降，且随访6个月疗效稳定，仅3例复发病人，该3例病人主要因为出院后未规范佩戴腰围保护下床活动及过早进行重体力劳动后出现再次突出，行PEID翻修手术后痊愈。术后优81例，良22例，优良率达97.2%，略优于目前国内外学者的研究，表明CT引导下PEID手术有效率高，安全性好。CT引导定位准确，可根据突出物与神经根位置关系选择最佳入路，明确显示工作套管与突出物间位置关系，手术结束前可经CT扫描示是否有突出物残留等优势，提高了手术操作目标性，减少术后再复发，提高了病人满意度[4,5]。

2.CT引导PEID手术必要性及策略选择

PEID手术策略选择上，由于 S1 神经根在硬膜上的起点更靠近头侧[6]，且发出角度足够大[7]，手术时应优先从神经根腋下进入。张西峰等[8]经PEID治疗L5/S1椎间盘突出110例，均从神经根的肩上进行椎间盘切除，无一例是从腋部进行，可能是C形臂引导下行腋下入路有一定“盲目性和局限性”，而肩上入路安全性相对高，但对腋下型脱出、游离型必须挤压骶1神经根基础上取突出物，对神经根损伤可能性大增，且由于神经根阻挡视野，突出物易残留，影响手术效果。本研究采用CT引导下保留黄韧带基础上开展手术，并探索出不同手术策略。①腋下型及向下脱垂型：CT扫描后测量硬膜囊、S1神经根和突出物最大横径组成的“小安全三角”，将导针自头端稍由外向内下直接置入该三角区域内，CT再次扫描目标椎间盘，通过调节窗宽窗位消除金属伪影的情况下确定穿刺针到达目标点且穿刺针未穿入硬膜囊或神经根，接着逐步置入5级扩张管，取工作套管开口向内上缓慢置入，其优点在于避免硬膜囊损伤、保护了S1神经根、突出物最大部分就在开口处方便摘除且距离椎间盘破口近易于盘内处理；②肩上型：CT扫描后测量硬膜囊、S1神经根及L5出口根组成的“安全区域”，将导针自尾端稍由内向外上置入该区域内，取工作套管开口向内下，其降低了硬膜囊及S1、L5神经根损伤风险，可直接摘除椎管内突出物，将开口方向转向椎间孔可摘除靠近出口处突出物，对于椎间盘破口的处理则需绕开S1神经根；③腹侧型，因走行根被突出物顶向后方，在穿针及置管过程中容易出现病人下肢剧痛难耐，需视S1神经根位置而定，若靠外、“小安全三角”有足够空间，可考虑腋下置管有利于突出物的钳夹及盘内处理，若神经根靠内则应与肩上型一致，有利于硬膜囊和神经根保护。

3.PEID手术保留黄韧带的必要性

Ruetten和曾建成[9,10]对应用PEID技术治疗L5/S1椎间盘突出病人并进行随访后，提出了完全内窥镜下PEID治疗腰椎间盘突出症的方法是安全有效的，但方法均在内窥镜直视下切开黄韧带后拨开神经根进行椎间盘组织摘除。根据Denis脊柱三柱理论，棘上韧带、棘突、棘间韧带、黄韧带和小关节囊构成脊柱后柱韧带复合体，是维持脊柱稳定的重要结构，大量切除黄韧带是否易出现术后脊柱稳定性下降，导致腰椎退行性改变加速出现腰背部疼痛。目前虽无大量研究支持，但黄韧带作为L5/S1椎板间隙唯一保护屏障，保护其完整性和连续性非常重要，术后黄韧带覆盖硬膜和神经根可避免了术后粘连和瘢痕形成。

本研究106例手术病人均未切开黄韧带而直接逐级扩张后置入工作套管，术中无难以耐受疼痛出现，充分保留黄韧带功能，减少对骨性结构、韧带组织的破坏，同时对突出的椎间盘进行有效的摘除，可有效减少硬膜外粘连、维持脊柱稳定性，术后当工作套管和内镜退出时可清晰显示黄韧带裂口自动闭合，表明CT引导下黄韧带得以保留。

据此我们总结CT引导PEID技术优势：①保留黄韧带功能，保证椎管完整性，减少术后粘连；②不破坏小关节或外缘纤维环，能更好保护腰椎稳定性；③大多可直达突出物，突出物去除彻底，尤其适合巨大脱垂、游离型病人；④镜下突出物、硬膜囊、神经根暴露清楚，减少损伤机会；⑤基本无操作死角，可直接进行盘内、纤维环破口处理，更彻底。但也有其不足之处：穿刺及镜下技术要求高，否则硬膜囊、神经根损伤可能性大。

CT引导下PEID技术是安全有效的微创手术方式之一，术中可精确设计穿刺路径，有效避开神经及硬膜囊，确保工作套管到达最佳位置，直视目标靶点，减少神经损伤、提高手术优良率、扩大PELD的手术适应症。CT的后处理测量优势可以让我们预见术前手术路径间隙的测量并模拟穿刺手术，进一步提高穿刺的可靠性及安全性，提出椎板间入路选择标准。总之该技术的运用前景广阔，在脊柱内镜手术领域必将有大作为。

参 考 文 献

[1]罗凯,张学学,张达颖.脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症不同手术入路的进展.中国疼痛医学杂志,2016,22(5):373 ～ 377.

[2]Choi G,Lee SH,Raiturker PP,et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope.Neurosurgery,2006,58(1 Suppl):ONS59 ～ 68.

[3]赵学军,左玲,傅志俭,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志,2013,19(1):8 ～ 12.

[4]孙海涛,关家文,韩大鹏,等.CT引导经皮脊柱内镜治疗巨大型腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志,2015,21(5):279 ～ 382.

[5]钟琼,陈志平,陈新荣,等.CT引导下椎板间入路脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究.赣南医学院学报 ,2016,36(4):533 ～ 536.

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[10]曾建成,陈果,宋跃明,等.经皮内镜椎板间入路微创治疗游离脱垂型L5-S1椎间盘突出症.中国骨与关节杂志 ,2014,3(8): 590 ～ 596.