阻力训练对帕金森病患者运动症状影响的Meta分析

高 岩，余 艳

（1.遵义师范学院体育学院，贵州 遵义 563006；2.遵义第一人民医院，贵州 遵义 563003）

帕金森病患者的运动症状临床多表现为运动迟缓、肌强直和步态的障碍，有研究报告帕金森病患者的肌肉力量对比同龄健康人群的肌肉力量减少，患者肌肉力量的降低导致身体运动功能不足，步行缓慢，身体姿态控制弱，平衡能力差，进而提高摔倒的风险。 另一方面帕金森病患者与健康的同龄人相比一般骨质密度较低，提高的摔倒后股骨头骨折风险，因此认为帕金森病患者运动症状康复对患者的健康生活息息相关。近几年有研究成果表明对帕金森病患者进行有效的阻力训练能够达到力量增长、平衡能力增强和步行能力改善的结果。利马的研究综述报告阻力训练能够有效促进帕金森病患者肌肉力量和步行能力，但是身体基本运动表现没得到有效改善 ，2015年Chloe Lau Ha Chung的Meta分析认为帕金森病患者进行有效的阻力训练与身体运动功能训练干预为训练周期为8～10周，每周2～3次，中等强度渐进性阻力训练，其对患者的力量、平衡、动作表现具有促进作用 ，2016年Mikhail Saltychev对帕金森病患者康复的Meta 分析得出没有证据显示渐进性阻力训练比其他身体训练对帕金森病患者康复具有优势。近2年Meta分析研究得出阻力训练对帕金森病患者康复影响的结果存在一定差异，纳入文献数量少，最新文献为2014年，纳入研究成果上存在较高的发表偏倚风险，纳入的研究报告存在非随机分组实验研究，降低阻力训练对帕金森病患者康复有效性的证据效度。本研究纳入最新研究成果，研究设计为随机分组实验，根据运动控制理论、身体运动功能训练理论和运动训练理论对帕金森病患者的运动症状的测试指标进行分类分析，确定比较结局指标，对数据计算模式优化选择，采用亚组分析，提高Meta分析的证据效度，为体育专业人员或相关医学从业人员设计帕金森病患者康复训练提供证据参考。

1 研究对象与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究设计 本研究试验设计主要选择随时分组试验设计（RCT，但一些匹配分组设计、群分组设计也有部分纳入（方差齐性，P＞0.05）。

1.1.2 研究对象 研究对象的帕金森病临床表现为Hoehn-Yahr：Ⅰ～Ⅲ期或中等及以下严重程度，年龄为35～75岁，为原发性帕金森病患者，排除其他由于任何神经学因素。

1.1.3 干预措施 干预措施以阻力训练为主，训练干预部位以下肢训练为主，涉及膝关节、髋关节，动作以屈、伸、蹬为主，阻力训练采用的方式为自重训练、攀登障碍物、阻力自行车、跑步机、器械力量训练等。

1.1.4 结局指标 根据运动控制理论、身体功能训练理论和运动训练学理论，将阻力训练对帕金森病患者运动症状康复影响的meta分析确定4个方面比较分析，即对患者的身体运动行为能力表现、身体运动功能性综合评价、下肢力量、心肺耐力。

1.1.5 排除标准 文献要求作者与出版年限明确，研究设计详细，实验组和控制组的干预阐述详尽，研究成果所报告的效果量完整，详细描述参与者的疾病特点、年龄等。本研究基于Cochrane系统评价手册（the Cochrane Handbook for Systematic Reviews）提出的标准对所收集到文献再进行筛查，并结合手册提出评估框架。

1.2 文献检索

本研究纳入文献主要来源于中国知网、实证文献数据库（CENTRAL）、EBSCO host、Science Direct、PubMed、Web of science、物理治理证据数据库（Pedro）等，主题检索词为Progress strength training、Resistance training、Parkinson、A randomized controlled trial，从文献数据库收集所有力量训练干预对帕金森病患者的影响的研究文献。检索时间为2000年1月—2017年6月，以EBSCO host为例。（图1）

1.3 数据管理与处理

纳入研究成果数据通过Revman5.3.4（http：//tech.cochrane.org/revman/download提供免费下载）进行数据管理与分析。数据分析采用连续变量指标资料，随机效应模型（Random），加权均数（WMD），权重采用方差倒数权重法（IV），研究置信区间设定计算纳入研究效果量的95%，总体置信区间设定计算总体效果量的95%，异质性I2检验，I2值将变异分为4个程度：0～40%，较轻异质性；40%～60%，中度异质性；50%～90%，较大异质性；75%～100%，很大异质性，一般认为只要不高于50%，其异质性就可以接受。

2 结果与分析

2.1 文献筛选过程

对所有检索到全文文献的摘要进行阅读，初步筛查得到高质量全文文献43篇，经过全文阅读最终确定纳入meta分析13篇全文，对所收集的研究报告的数据运用Revman5.3.3等对进行处理分析。

2.2 纳入文章质量评价

本研究采用CONSORT声明清单对所纳入研究报告的偏倚风险进行评价，得出本研究偏倚主要是研究设计、数据测量、干预实施、资料收集等采用的方法不当造成的研究结果系统性偏离真实值的情况，分为选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚和报告偏倚。为降低纳入文献的偏倚，进行筛查分类与区别时，本研究试验设计主要选择随时分组试验设计，但一些匹配分组设计、群分组设计也有部分纳入（方差齐性，P＞0.05）。（图 2）

2.3 效应模型与结局指标确定分析

2.3.1 效应模型 对纳入meta分析的13篇研究成果以及2篇Meta分析进行全文阅读，得出针对阻力训练对帕金森病患者康复影响的各项干预因素报告中，干预方式与控制过程存在差异，测量指标的测量标准存在差异，研究对象的年龄也存在一定差异等。本研究分析中采用随机效应模型，效应量指标为连续型变量，对于指标测试量纲特定采用加权均值差（WMD）或标准化均值差（SMD），权重采用方差倒数权重法（IV），置信区间设定计算总体效果量的95%，通过效应尺度（Effect Size）指标表示，异质性检验的方法，应用Revman5.3软件实现森林图、异质性检验I2值的计算，将I2值变异分为4个程度：0～40%，较轻异质性；40%～60%，中度异质性；50%～90%，较大异质性；75%～100%，很大异质性；一般认为只要不高于50%，其异质性就可以接受，根据测试方式与测试指标的多样性，可能其异质性高于50%，对具体产生异质原因进行分析，不违背Meta分析原则，决定是否可以接受异质，进行Meta分析。

图1 EBSCO host 检索策略示意图

图2 纳入文献质量评价

2.3.2 结局指标 身体运动行为表现测试注重患者肌肉-动作整合的外在表现即运动能力，分为步行速度（M/S）、步行距离（M）、动作行为时间（S）3类表现形式，具体测量结局指标为6min走、10min快节奏走、10min舒服走、2min步行、站立启动时间。本研究除了确定阻力训练对身体运动行为能力表现影响的总效应量分析，也对单独亚组的各个结局指标对患者运动行为能力表现影响的效应量差异进行分析，得出亚组、亚组间的结局指标效应量差异大小，进而总结阻力训练对帕金森病患者运动症状康复的不同影响。

身体运动功能性综合评价注重患者在日常生活中单一动作能力或身体独立功能水平，根据身体运动功能特征和各个测试指标特点将身体运动功能性综合评价的比较结局指标确定为运动功能独立测量评价指标（UPDRS得分、MOTOR得分）、身体运动功能综合检查分数（FIM、FRT等）、平衡能力得分（ABS得分）、CSPFP、PDQ-39等，进行亚组分析得出总效应量和各个结局指标的效应量；

肌肉力量。对纳入文献分析，阻力训练对帕金森病患者的肌肉力量影响干预更多针对腿部力量，主要测量腿部的蹬、伸、屈的力量，仅有1篇文献涉及手臂、背部、胸部、肩部的力量测量，本研究将下肢肌肉力量影响的作为比较结局指标，根据测量部位的不同分为腿部整体力量、膝关节力量和髋关节力量3个独立亚组进行亚组分析，得出对下肢力量影响的总效应量，并分别分析阻力训练对帕金森病患者的腿部及相关关节的肌肉力量的影响； 心肺耐力结局指标为最大摄氧量（VO2max），确定阻力训练对帕金森病患者心肺耐力影响。

2.4 纳入研究分析

本研究共有15篇研究报告纳入Meta分析进行量化分析，研究对象为443人，年龄范围为35～75岁，其中涉及35～50岁的研究仅有3篇研究 ，其他研究为61～75岁 ，研究对象的帕金森病临床表现为Hoehn-Yahr：Ⅰ～Ⅲ期或中等及以下严重程度，实验组的干预方式以阻力训练为主 ，其中干预方式中采用阻力训练加药物1篇 ，阻力训练加平衡能力、柔韧训练或协调性训练结合的研究5篇 ，训练干预部位以下肢训练为主，涉及膝关节、髋关节，动作以屈、伸、蹬为主，仅有一篇阻力训练除了腿部阻力力量训练，还对上肢、背部、胸部等进行阻力力量训练，阻力训练采用的方式为自重训练、攀登障碍物、阻力自行车、跑步机、器械力量训练等，其中涉及平衡能力训练以徒手条件下的不平衡态训练，训练干预中也涉及协调训练、柔韧训练结合的拉伸动作，干预的时间最短为6周，最长为24个月，每周训练1次、2次、3次，每次持续时间一般在30min到90min，阻力分为渐进性阻力训练和固定强度间歇阻力训练，以1次最大力量（1RM）、4次最大力量（4RM）和最大心率（HRMax）对强度进行控制，固定强度分别为1RM的50%～70%、50%～80%、30% ～ 40%、50%～60%、60%～70%、80% ～ 85%，4RM×60%～80%，HRMax的 40%～ 50%、50%～ 60%、70%～80%、65%～85%，渐进性阻力强度为40%～50%、60%、60%～70%、80%～85%。控制组研究采用常规护理无干预的10篇，平衡能力训练、药物干预、拉伸练习低强度力量训练5篇。本研究依据纳入文献的测试指标特点和帕金森病症状特征确定比较结局指标进行多亚组分析，其中运动行为表现类指标为6min步行、10m快节奏走、10min舒服步行、2min步行、站立起步时间等，身体运动功能综合评价包括PDQ-39：motor、UPDRS （Motor Subscale）、SIP（Mobility）和平衡能力、身体运动的功能独立性评价包括FIM、FRT、CS-PFP，心肺耐力指标即VO2，肌肉力量类主要是下肢力量即腿部肌肉（即踝、膝、髋关节）的屈、伸、蹬，部分研究也对手臂、背部、胸部肩部的力量测试，但研究报告较少未纳入本研究中。

2.5 Meta分析结果

2.5.1 阻力训练对帕金森病患者运动行为能力表现的影响 阻力训练对帕金森病患者的运动行为表现能力的影响进行meta分析，共纳入8篇文献（图3），采用随机效应模型，标准化均值差，权重采用方差倒数权重法（IV），置信区间设定计算总体效果量的95%对数据进行计算分析，得出总效应量为0.26（0.07，0.45），I2=0%，P=0.59＞0.05，亚组分析异质性较低，可以接受异质，效应量较低，总效应量具有统计学意义。有证据显示，阻力训练对帕金森病患者对运动行为表现能力具有一定改善作用，对各个亚组结局指标的效应量分析与观察，其中行走距离类结局指标总效量为0.52（-0.07，1.11），I2=73%，P＜0.05；行 走速度类结局指标总效应量为0.13（-0.06，0.33），I2=0%，P＞0.05；站立起步时间总效应量为 0.50（-0.08，1.08），I2=16%，P=0.30，P＞0.05。

2.5.2 阻力训练对帕金森病患者身体运动功能性恢复影响 阻力训练对帕金森病患者身体运动功能恢复影响的meta分析共有7篇文献纳入数据分析。根据测量方式、干预过程控制等存在一定差异，进而采用随机效应模型、标准化均值差，权重采用方差倒数权重法（IV），置信区间设定计算总体效果量的95%进行数据计算，基于结局指标的特点将分为运动功能综合评价-动作、独立动作功能评价（FIM／FRT／CS-PFP）、平衡能力评估3个亚组进行数据分析，对纳入文献数据的再分析得出，阻力训练对帕金森病患者的运动功能综合评价指标的影响的总效应量为0.72（0.20，1.25），I2=78%，P＜0.05 ；对身体运动功能独立功能评价的总效果量为0.91（-0.07，1.89），I2=93%，P＜0.05；对平衡能力影响的效果量为0.95（-0.43，2.32），I2=93，P＜0.05，亚组内异质较高，不具有统计学意义，导致高异质原因可能研究间对于结局指标的测量与评价尺度差异，虽然不具有统计学意义，但不说明阻力训练的实际效能的不存在。因此，根据纳入文献数据亚组分析得出阻力训练对帕金森病患者身体运动性功能恢复影响的总效应量为 0.82（0.38，1.25），I2=0.92，P=0.38，可以接受异质，具有统计学意义，有证据表明阻力训练对帕金森病患者的身体运动功能恢复具有较高的效应影响。

3 结论与建议

阻力训练是帕金森病患者的运动症状康复的一种有效治疗方式。阻力训练能够有效改善帕金森病患者的运动行为表现，其中对步行距离和站立起步时间的改善较为明显，对步行速度改善不明显。通过专门性阻力训练能够改善帕金森病患者的身体运动动作质量。未来研究中加强对帕金森病长期研究，注重对严重患者的干预研究，深入阻力训练对帕金森病患者的肌肉增粗和肌肉神经适应研究。另外，阻力训练干预过程中的控制变量即负荷量、负荷强度、阻力训练模式、干预周期特点等的干预有效性需要进一步研究，增加对上肢、躯干等身体多关节运动康复性研究。

4 研究局限性

Meta分析纳入研究报告的质量决定Meta分析的证据质量，本研究纳入的研究成果主要来源于英文已发表的文献，国内中文的相关研究较少，由于Meta分析方法本身限制，其他不符合纳入条件的研究成果，不代表那些研究成果实际意义不大，因此从方法学上错失一些证据，可能存在发表偏倚。英文研究文献研究中样本量较小，更多针对帕金森病初期阶段患者，缺少更严重的帕金森病人的阻力训练干预研究，长期研究成果较少。另外，Meta分析中仅从阻力训练对帕金森病患者的运动症状康复影响研究，亚组分析中各个测试指标较为宏观，阻力训练干预中的手段和方法存在差异，缺少阻力训练对帕金森病运动症状康复影响的内在机制研究，已发表研究没有对帕金森病患者服用药物情况或药物干预情况进行说明 ，后续研究中应该尽可能纳入包含药物与阻力训练双因素影响的临床实验研究成果。