某军队医院2013年—2017年住院患者感染病原菌的临床分布及耐药性

张建伟，宋明辉，杨 凯，贾阳阳，张荣厚

随着抗菌药物的广泛使用，做好细菌耐药性的监测，对指导临床合理使用抗菌药物，延缓细菌耐药性的产生具有重要意义［1］。国内外有关流行病学调查显示，病原菌分布与地域等因素密切相关［2］，笔者对所在医院2013年—2017年住院患者病原菌标本送检情况以及病原菌耐药性进行监测和分析，了解病原菌感染的特点和病原菌耐药情况，更好地指导临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年1月—2017年12月从笔者所在医院住院患者的创面、血液、尿液、痰液、脑脊液、粪便、静脉导管端等临床标本中分离的细菌，剔除同一患者相同部位感染的重复菌株。

1.2 方 法

1.2.1 培养基 培养基采用血平板、巧克力平板及SS平板对送检标本进行培养。

1.2.2 细菌鉴定和药敏试验测定 使用英国先德全自动荧光快速微生物鉴定／药敏分析仪器及配套试剂对细菌标本进行鉴定。药敏试验采用纸片扩散（KB）法，判断依据2016年美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的标准进行判断。质控菌株为大肠埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）。

1.2.3 统计分析 采用WHONET5.6软件进行处理和分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 送检标本情况近5年内共送检标本55 023份，培养出病原菌19 132份，阳性率为34.77%，以血液标本送检最多，但总体阳性率最低；创面分泌物标本送检次之，总体阳性率最高；各标本送检例数、病原菌培养阳性例数以及分离率前5位的病原菌详见表1。

表1 送检标本分布情况

2.2 病原菌分布情况共分离出164种19 132株病原菌，其中革兰阳性菌45种6523株，占总病原菌数的34.09%；革兰阴性菌 92种10 904株，占总病原菌数的57%；真菌25种1685株，占总病原菌数的8.81%；其他3种20株，占总病原菌数的0.1%。具体病原菌分布情况见表2。

表2 病原菌分布情况

2.3 真菌分布情况变化趋势2015年—2017年合计与2013年—2014年相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；真菌各年度所占比例详见表 3。

表3 各年度真菌分布情况

2.4 病原菌耐药情况

2.4.1 主要革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药情况 病原菌分离前5位的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌，它们对常用抗菌药物的耐药率见表4。

2.4.2 主要革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药情况 病原菌分离前5位的革兰阴性菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌，它们对常用抗菌药物的耐药率见表5。

表4 主要革兰阳性菌耐药情况（%）

3 讨论

该调查显示，病原菌阳性标本来源前5位的是创面分泌物 （50.12%）、尿液 （20.1%）、痰液（17.49%）、血液（8.03%）、脑脊液（0.87%），与相关文献报道有所不同［3，4］，可能与笔者所在医院收治的患者以烧伤为主有关系；另外血液标本占总体送检标本数第一位（31.07%），但阳性率偏低（8.73%），提示在送检血液标本时的采样方法、采样时机以及标本储存条件等方面有待提高。

该分析显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为36.26%，低于河南省的平均检出率49.6%［5］。葡萄球菌属对替加环素、万古霉素、利奈唑胺的耐药率为0，但金黄色葡萄球菌对替考拉宁的耐药率为1.9%，近年来，国外陆续报道临床分离的金黄色葡萄球菌对替考拉宁耐药［6，7］，且金黄色葡萄球菌对替考拉宁较万古霉素更易产生耐药变异株，其产生的替考拉宁变异株与万古霉素存在交叉耐药，替考拉宁2016年2月才进入笔者所在医院临床使用，且耐药菌株80%都出现在2016年以后，提示临床注意对替考拉宁的合理使用。此类细菌对青霉素的耐药率均为90%以上，对大环内酯类药物红霉素、阿奇霉素耐药率均在80%以上，提示临床上治疗此类细菌感染时，尽量不要选择上述药物。

屎肠球菌、粪肠球菌的主要标本来源为尿液，两者对万古霉素的耐药率分别为2.97%、1.77%，且对替考拉宁、利奈唑胺的耐药率均在3%以上，均高于 2015 年的全国水平和河南省水平［3，5］，需要进一步加大对上述药物使用的控制。屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌［8］，屎肠球菌对氨苄西林舒巴坦、氯霉素的耐药率均在30%～60%，粪肠球菌对氨苄西林舒巴坦、青霉素的耐药率均在10%～20%。

肠杆菌科中产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌的检出率为42.3%，产ESBL肺炎克雷伯菌的检出率为25.72%，产ESBL奇异变形杆菌的检出率为23.52%，ESBL的检出率与相关报道比较均较低［9］；各年度产ESBL肠杆菌科细菌的检出率以2013年最高，其余各年度无明显变化趋势。大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率在5%以下，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦的耐药率在5%～10%之间，提示碳青霉烯类药物是治疗此类菌株重症感染时的首选药物［10］；此类细菌对头孢菌素类药物耐药率较高，均在50%以上。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为18.08%、26.74%，此类细菌耐药性较大肠埃希菌严重。奇异变形杆菌对美罗培南、亚胺培南、替卡西林棒酸、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等药物的耐药率均在10%以下，对阿米卡星的耐药率也较低为12.18%，对氨苄西林、头孢唑啉等药物的耐药率较高。

不发酵糖革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌广泛耐药（XDR）株的检出率为11.21%、鲍曼不动杆菌XDR株的检出率为52.51%，XDR的检出率与相关报道比较均较高［9］；各年度XDR的检出率以2013年最高，其余各年度无明显变化趋势。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率最低17.93%，其次为头孢哌酮舒巴坦27.12%，对喹诺酮类药物耐药率在28%～38%，对美罗培南的耐药率较高为32.16%。鲍曼不动杆菌的耐药情况较铜绿假单胞菌严重，仅对四环素类药物米诺环素耐药率较低为2.03%，对头孢哌酮舒巴坦的耐药率为18.75%，对碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类等药物耐药率均在50%以上，对氨曲南、氯霉素、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉等药物耐药率均在90%以上；此类细菌的标本来源主要为创面分泌物、痰液，主要分布于ICU和烧伤科，目前对此类菌株感染治疗乏术，患者感染后持续时间延长，甚至出现菌株或其耐药性在医院中广泛传播扩散［11］，临床确认为此类细菌感染时，需要谨慎选择治疗药物，并对感染患者采取必要的隔离措施。

从真菌耐药性分析各年度真菌感染所占比例以2013年为最高，为11.26%，其余各年度呈逐渐下降的趋势，也说明了笔者所在医院抗菌药物的管理取得了成效［12］，但个别抗菌药物耐药数据高于全国的监测数据，需要继续加强抗菌药物合理使用的监管，落实好抗菌药物管理、医院感染管理制度，遏制耐药细菌的发展。

参考文献

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