超声引导前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞在肝癌开腹手术中的应用

柴彬 林文新 郑辉利 张进 马保新

厦门大学附属中山医院手术麻醉科（福建厦门 361004）

外科手术后良好的镇痛可有效减轻术后的应激反应，有助于机体康复，这也是最近几年加速康复外科提出的基本要求［1］。肝癌开腹切口，创伤巨大，术后疼痛剧烈，目前临床上对该类手术术后镇痛方法包括静脉自控镇痛或硬膜外镇痛，这些镇痛方法效果确切，但都有其局限性，因此，临床上需要一种可选择的安全确切的镇痛方式。近年来欧洲学者BLANCO等［2］提出前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB），超声引导的前锯肌平面阻滞作为一种新型的阻滞技术，越来越受到临床麻醉医生的推崇，而此技术在开腹手术中的应用很少有报道。本研究采用随机对照设计，对40例肝癌开腹患者术前行前锯肌平面复合腹直肌鞘神经阻滞（rectus sheath block，RSB），对其镇痛效果进行初步的临床观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书，选择2016年11月至2017年5月择期行肝癌开腹手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，BMI 18.5～26，既往无局麻药过敏史。40例肝癌患者随机分为对照组（C组）和观察组（R组），每组20例。

1.2 方法

1.2.1 神经阻滞方法 患者仰卧位，定位右侧腋中线水平第7肋间。常规消毒皮肤，铺巾，使用线型超声探头纵轴位放置，在腋中线定位第8肋骨以此辨识浅表的背阔肌和深部的前锯肌，使用一次性无菌注射针，平面内进针，针尖指向头侧，突破背阔肌和前锯肌后到达第8肋骨表面，即前锯肌深面，回抽无血、无气，注射0.25%罗哌卡因40 mL。RSB：患者仰卧位，碘伏消毒后铺无菌巾，将探头置于肋缘下斜轴位扫描。平面内技术探头外侧进针，穿刺针的针尖位于腹直肌后鞘和壁层腹膜形成双层结构上后停止进针，将0.25%罗哌卡因10 mL注入腹直肌和腹直肌后鞘之间，之后在对侧进行相同的操作。对照组给予等量生理盐水。

1.2.2 麻醉方法 神经阻滞完毕，患者转入手术间，常规监测心电图，血压和血氧饱和度。诱导采用统一方法，咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，气管插管后接麻醉机控制通气，维持 PETCO2在 35～45 mmHg，术中采用丙泊酚3～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），七氟烷1%～2%吸入，顺式阿曲库铵2～4 μg/（kg·min）维持麻醉，麻醉深度监测采用Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统，维持在 D2～D0（37～64）水平。术中由麻醉医生根据血流动力学指标和临床经验给药。手术临近结束关腹时给予静脉自控镇痛。

1.3 观察指标 （1）记录患者切皮前后 5 min的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）；（2）记录术后2、6、12、24、36和48 h患者VAS评分，患者镇痛满意度。镇痛效果：1～3分为镇痛满意，4～6为不满意，7～10分无效果。（3）记录患者镇痛期间恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制的发生率，术后平均住院日。

1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验、Fisher精确概率法，用SPSS 19.0进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者切皮前后血压及心率变化比较Tab.1 The comparison of BP and HR between two groups pre⁃incision and post⁃incision ±s

表1 两组患者切皮前后血压及心率变化比较Tab.1 The comparison of BP and HR between two groups pre⁃incision and post⁃incision ±s

注：与C组比较，*P＜0.05

组别R组C组HR（bpm）切皮前64.6±8.6 61.9±6.5切皮后65.6±8.5*73.3±7.2 SBP（mmHg）切皮前105.6±11.5 102.7±9.17切皮后111±10.6*128±10.5 DBP（mmHg）切皮前63.7±7.8 61.6±7.5切皮后66.6±8.4*72.8±9.2

2 结果

2.1 两组患者切皮前后血压及心率变化比较 与C组相比，R组切皮前后血流动力学变化较小。见表1。

2.2 术后疼痛评分比较 所有患者苏醒后行VAS评分，两组患者在术后2、6、12、24 h VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），36、48 h VAS评分无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 术后恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制不良反应及术后住院日比较 C组患者术后恶心发生4例，头晕3例，R组术后恶心发生3例，头晕3例，两组患者均未见呕吐、呼吸抑制不良反应，经Fisher精确概率法检验，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。R组患者有1例镇痛不满意，C组有6例镇痛不满意，术后镇痛满意度为95.0%和70.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。R组患者术后平均住院日为（9.7±1.6）d，C组为（10.9±1.4）d，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术后各时点的VAS评分Tab.2 VAS scores in different times postoperatively between two groups ±s

表2 两组患者术后各时点的VAS评分Tab.2 VAS scores in different times postoperatively between two groups ±s

注：与C组比较，*P＜0.05

组别R组C组例数20 20 2 h 1.9±0.4*3.8±0.6 6 h 1.9±0.6*3.7±0.6 12 h 2.0±0.6*3.8±0.8 24 h 2.0±0.8*3.2±0.7 36 h 2.6±0.6 2.9±0.6 48 h 2.6±0.6 2.6±0.5

表3 两组患者术后不良反应、镇痛满意度及术后住院日比较Tab.3 The comparison of adverse reactions analgesic satisfaction and postoperative hospital stays between two groups

3 讨论

近年来，超前镇痛以及多模式镇痛的理念被越来越多的临床工作者接受［3-4］，超声引导下神经阻滞作为一种新型的阻滞技术，不仅避免了硬膜外阻滞去交感效应导致的低血压风险，对伴有凝血功能异常的患者，其安全性更高。

超声引导下前锯肌平面阻滞是英国麻醉医生BLANCO等在胸壁神经阻滞Ⅰ和阻滞Ⅱ工作基础上于2013年提出的，是近几年刚刚兴起的一项新技术，国外研究比较热门，大多集中在乳腺外科和胸外科镇痛的研究［5-6］，腹部镇痛鲜有报道。BLANCO［2］认为：腹壁的神经支配来自T6～L1水平，胸壁神经阻滞能够为腹部皮神经支配区域提供一定的镇痛作用，特别是在上腹壁切口。BLANCO的做法［2］是在右侧腋中线第四肋间行前锯肌平面阻滞，注入0.125%左旋布比卡因0.4 mL/kg，30 min后测试麻醉平面：在前胸壁，胸外侧壁，后壁最高可达T2～T9感觉阻滞范围。我们参考BLANCO的方法，又有所创新，把进针平面下移3个肋间隙，这样，腹部阻滞范围更广，更大程度上满足了肝脏手术切口的镇痛要求，同时把阻滞平面不能覆盖的前胸壁内1/3给予腹直肌鞘阻滞，完善了术中、术后大切口腹部手术的镇痛要求，患者术后24 h VAS评分满意，有效镇痛时间可达24 h以上，加速患者康复。

本研究中选用罗哌卡因对肝癌患者开腹手术行进行前锯肌平面复合腹直肌鞘神经阻滞，总的剂量是安全的［7］，该方法能有效减轻肝癌手术患者对阿片类镇痛药的需要量，镇痛满意度更好，提示该方法能有效减轻肝癌手术腹部切口的疼痛。同时，笔者在术后随访过程中也观察到，术后镇痛时间远远超出罗哌卡因药理学镇痛时间，我们推断可能是患者肝癌切除后肝功能异常，肝癌对局麻药代谢缓慢，延长了镇痛时间。

本研究虽然证实了前锯肌平面复合腹直肌鞘神经阻滞可为肝癌开腹患者提供有效的镇痛，但是因为阻滞起效的时间因素，未能给每一位患者测出比较明确的阻滞平面，存在一定的不足，今后的研究要继续完善。

前锯肌平面阻滞作为一种新技术，其镇痛效果稳定可靠，加速肝癌开腹患者术后康复。该技术的临床应用尚处于起步阶段，其有效性和安全性需要大量的临床研究加以验证。

参考文献

［1］中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）［J］.中华外科杂志，2016，54（6）：413⁃416.

［2］BLANCO R，PARRAS T，MCDON⁃NELL J G，et al.Serratus plane block：a novel ultrasound⁃guided thoracic wall nerve block［J］.Anaesthesia，2013，68（11）：1107⁃13.

［3］张倩，尤浩军.“超前镇痛”研究进展及麻醉中应用［J］.中国疼痛医学杂志，2016，22（4）：241⁃244.

［4］覃韬，但嵩山，黎阳，等.开胸恶性肿瘤切除术后多模式镇痛［J］.实用医学杂志，2017，33（8）：1266⁃1269.

［5］BROSETA A M，ERRANDO C，DE A J，et al.Serratus plane block：the re⁃gional analgesia technique for thoracos⁃copy？［J］.Anaesthesia，2015，70（11）：1329⁃1330.

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［7］OLLIER E，HERITIER F，BONNET C，etal.Population pharmacokinetic model of free and total ropivacaine af⁃ter transversus abdominis plane nerve block in patients undergoing liver re⁃section［J］.BRIT J CLIN PHARMA⁃CO，2015，80（1）：67⁃74.